肺类癌的CT影像学进展

蒋 飞 ，段 慧 （通讯作者）

（1云南省文山壮族苗族自治州人民医院放射科 云南 文山 663000）

（2昆明医科大学第一附属医院影像科 云南 昆明 650000）

肺类癌（pulmonary carcinoid，PC）最初被叫做“支气管腺瘤”，但因其转移的性质，现在被认为是恶性肿瘤。2015版WHO肺肿瘤分类将类癌分为典型类癌（typical carcinoid，TC）和不典型类癌（atypical carcinoid，AC）[1]。高分辨CT和肺部低剂量CT的普及，文献报道的个案及病例报告提示发病率有逐年递增趋势。胸部CT断层成像具有很高的密度分辨率、空间分别率及强大的后处理技术，可多平面显示病灶，对该病的诊断具有较高的参考价值，但同时由于“异病同影”的存在，诊断时也容易将肺类癌误诊为肺肿瘤的其他病理亚型甚至良性病变。所以总结该病的影像征象可以提高该病的诊断，为临床治疗及预后评估提供更多的影像信息。本文搜集2016年—2019年国内外文献，发现各文献报道的侧重点不同，多数文献仅报道肺类癌中的一部分特征，本文将各部分特征进行汇总，就肺类癌的CT影像学进展作一综述。

1 临床特点

经过文献总结发现，肺类癌患病年龄相对年轻，平均年龄47.8岁[2-8]。文献报道的341例患者中，有男性占44.0%，女性占56.0%[2-9]，女性多于男性，与大部分文献报道的女性的患病率高于男性一致；文献报道的289例肺类癌中，典型类癌占74.2%，较非典型类癌25.8%多见[4-9]。

2 病理特点

肺类癌组织含有丰富的血窦，常排列成梁状、索状或腺样、缎带状或呈实性细胞巢；周围型常表现为梭形细胞形态，细胞大小常常一致，染色质均匀或稍粗糙，核仁小或不明显，个别可出现核大、浓染的异型细胞，直径＞0.5cm。TC核分裂象＜2个/2mm2，无坏死[10]。AC核分裂象2～10个/2mm2，有局灶坏死（多为点状或斑点状），不应出现大片弥漫坏死区域。

3 影像学分型

肺类癌是一种起源于神经内分泌细胞（嗜银细胞，Kultchitsky cell，K细胞）的肿瘤，根据病灶在肺内的位置可分为中央型类癌和周围型类癌。因K细胞多见于大支气管及分叉粘膜处，少见于细支气管，因此肺类癌以中央型较多见，搜集文献报道的307例肺类癌[2-8,10]，中央型171例（55.7%），周围型136例（44.3%），与绝大多数文献报道一致，TC以肺叶支气管为好发部位，AC好发于肺段支气管及周围肺实质内。

4 CT影像后处理及影像学表现[6,8]

4.1 后处理技术

由于肺类癌起源于支气管腔内，故为观察腔内病灶及其与周围组织之间的关系，多数文献报道对病灶行MPR技术，以提高该病的诊断。

4.2 肺类癌的CT直接征象

多表现为支气管腔内孤立、息肉状结节，多数呈圆形或卵圆形，少有浅分叶，边缘光滑，典型病例可见特征性的“冰山征”（即腔外部分大于腔内部分，腔内部分仅仅是类癌的冰山一角）。不同的是，TC很少出现坏死、液化、囊变和空洞，出现肺门、纵隔淋巴结转移非常少见，出现远处转移更少见；与TC比较，AC生长速度较快，瘤体较大，可侵犯肺实质，AC在大瘤体内部分可见坏死及囊变，恶性程度及侵袭均较TC高，出现肺内、肺门、纵隔淋巴结转移、远处转移的概率较TC高。

搜集的71个增强病例[6,8]，均在注入造影剂25～30秒、60秒行双期增强扫描，发现肿瘤呈渐进性强化，可不均匀，中度及以上强化55例（占77.5%），轻度强化16例（占22.5%），符合肺类癌的组织病理，即肺类癌由支气管动脉供血，瘤巢之间有丰富血管，故而增强呈中度以上强化；部分AC呈轻度强化，大部分学者认为与肿瘤合并囊变坏死有关，该学说在大量手术病理标本光镜下得以证实；同时还发现其强化峰值出现在增强50秒后，这对我们的增强扫描有指导价值。

文献报道肺类癌可见钙化，搜集的明确说明有无钙化的文献报道73例病例中，6例出现钙化，占8.2%，与文献报道的30%不相符，可能与样本量少有关。钙化特点：多呈偏心性或弥散性，形态不一，呈爆米花状、结节状或砂砾状，病理基础可能与PC产生某种激素或成骨因子诱导有关。

4.3 间接征象

阻塞性肺炎和阻塞性肺不张，部分患者可见“粘液镶嵌征”，为肿瘤阻塞支气管引起远端粘液阻滞所致；少数患者可合并胸腔积液及可见胸膜凹陷征。

5 鉴别诊断

5.1 典型类癌需与中央型肺癌相鉴别

类癌生长缓慢，大多边缘光整，很少有空洞及坏死，而肺癌的病灶边缘不规则，常常见分叶、空洞、胸水及纵隔淋巴结转移。

5.2 非典型类癌应与周围型肺癌、转移瘤、肺霍奇金淋巴瘤及其他良性病变（如结核球、炎性假瘤等）鉴别

周围型肺癌常见短毛刺、胸膜牵扯，钙化少见，而非典型类癌边缘规整并见特殊钙化；转移瘤常常可找到原发灶，多位于中下肺野；肺霍奇金淋巴瘤，边缘常见毛刺，病灶内可见含气支气管征和磨玻璃样影有助于诊断；结核球往往有结核中毒症状，结核球周围可见“卫星灶”；炎性假瘤可见长毛刺、桃尖征、平直征、病灶下缘散在结节征，少见钙化，动态观察，病灶不变化或缩小。

综上所述，由于肺类癌是起源于支气管的肿瘤，为提高改变的诊断，我们倡导在临床读片过程中常规给肿瘤病灶做MPR，仔细观察气管腔内小结节与周围组织的关系。同时，为了能准确观察肿瘤强化方式，我们提倡双期扫描。在诊断时，我们应尽可能详细地描述肿瘤的位置、形态、强化方式及有无淋巴结转移或远处转移等情况，以指导临床处理决策、治疗及预后评估。目前，肺类癌的研究样本量小，若能将大量肺类癌的CT、MRI、PET等影像学资料与机器学习相结合（即影像组学），我们相信在不远的将来影像组学将在肺类癌的诊断、个体化精准治疗、观察疗效及预后等方面发挥重要作用。