心脏移植术后糖尿病自我管理模式临床效果评价及研究

缪永萍，胡 娟，高艳梅，邱润苹，陈文敏

（云南省心血管外科研究所/昆明医科大学附属延安医院，云南 昆明 650051）

器官移植术后糖尿病：血糖异常是实体器官移植后常见的并发症。器官移植受者接受免疫抑制剂与移植后新发糖尿病（new onset diabetesafter transplantation NODAT） 直接相关。现已明确，NODAT能增加移植物相关并发症的风险，如排斥反应、移植物功能减退或丧失以及感染，最终影响受者的长期生存。目前心脏移植手术逐渐得到了临床与患者的认可，能够治疗一些难治的心脏疾病，改善患者的生存质量。对心脏移植患者的后续护理就尤为重要。

本次统计8例心脏移植患者中，年龄在40～57岁，男性7例，女性1例；2例患者有糖尿病的基础病，6例患者术后出现不同程度的血糖波动。原因分析与术后使用免疫抑制剂相关，如何调控好患者血糖，减少因血糖异导致的并发症促进患者早日康复，成为心脏移植患者延续性护理需要解决的问题。心脏移植护理小组通过以问题为导向，制定出以医护一体化的治疗护理为主，教会患者自我监测为辅，加上电话随访、门诊复查等多种形式的延续心脏移植术后的护理方来帮助移植术后的患者有效的管理自己的血糖，运用糖尿病自我管理模式可以使心脏移植术后患者通过对血糖的自我监测发现异常，及时反馈，从而到专科医生、专科护士的全面指导，减少并发症的发生提高患者的生存率。

资料和方法一、资料收集 2018年4月-今，我科共实施异体原位心脏移植患者8例，全部病例纳入，男性7例（死亡1例，死因排异反应），女性1例。年龄40～57岁。2例有糖尿病病史（均使用长效胰岛素+口服阿卡波糖片），6例患者术前未发现血糖异常，术后使用免疫抑制剂后出现血糖不同程度异常，8例患者均列为研究对象。

二、方法 护理小组根据昆明市延安医院心脏大血管外科实际情况，制定了《心脏移植手术病人围手术期护理指引》，以医护一体化的治疗护理为主，教会患者自我监测为辅，加上电话随访、门诊复查等多种形式建议患者进行血糖自我监护，定期由心脏移植小组电话随访，或患者电话咨询。健康教育：护理人员向患者介绍2型糖尿病基础知识，从而提高患者对糖尿病以及糖尿病自我管理的认识，促使患者认识到糖尿病自我管理对控制自身疾病的重要性，从而提高患者自我护理管理依从性[2]。

1．饮食指导：饮食原则：食用高维生素、高热量、高蛋白、低胆固醇的饮食，可少食多餐，避免吃饭时饮水，食用含脂肪过多及产气的食物，加强营养的同时，要注意控制体重，如患者血钾偏高时，需限制饮食中钾的摄入。避免含糖量高的食物。

2．自我血糖、尿酮监测：建议每日测空腹血糖，每周选出1d进行尿酮体监测，空腹+3餐后血糖测定，并记录。

3．其他项目记录：体重、进食量、睡眠情况、是否易怒、大便性状，皮肤是否破溃，口腔溃疡、视力是否改变等。

4．门诊复查：检查频率：3月内每两周复查1次；3～6月每月复查1次，一年后至少3月复查1次，不适及时就医。常规检查项目：血常规、肝肾功、电解质、血药浓度、心脏彩超、心电图、胸片。注意事项：抽取肝功等需空腹，监测血药浓度需在服排斥药物前30min抽取血液。口腔检查：每6月检查1次口腔疾病，如发现问题，及时就诊，遵医嘱按时复诊。眼睛和视力检查：有眼部不适症状是及时就诊，对于对于一些有家族遗传史的患者，要注意以下症状：①眼睛疼痛。②视力改变如视力模糊、复视、色差。③眩光。④视力减弱。⑤飞蚊症，即日常生活中眼前会出现黑点。⑥眼睛干涩或者红肿。发现以上症状应该及时到医院检查。

三、观察指标 患者自我管理记录项目：每日空腹血糖、每周1次监测尿酮、空腹+三餐后2小时血糖，每日体重，每日进食量，大便性状，口腔粘膜、皮肤是否溃破，视力、视野情况。

患者门诊复查的检验、检查资料：血常规、肝肾功、电解质、血药浓度、心脏彩超、心电图、胸片等。

结果随访8例患者，死亡1例，死因排异反应，其余7例患者均能按照护理指导进行自我监测，及时复查，未发生因血糖异常导致的相关并发症。统计患者中血糖有波动，通过护理延续性指导和专科医生指导药物调整，避免因血糖异常发生的肾、皮肤、眼底、心血管、末梢神经、低血糖、胃肠道出血的发生，以及移植心脏的损害，从而达到良好的护理效果。

讨论心脏移植是治疗终末期心脏病的唯一有效手段，存活仅是心脏移植成功的初步目标，其终极目标是患者身体的康复与生活质量的提高[3]。心脏移植术后患者，多有糖尿病基础病，术后均需长期口服免疫抑制剂，其中包括糖皮质激素，导致术后血糖异常，研究分析为移植后新发糖尿病。大量应用皮质类固醇可削弱胃肠道的屏障作用，诱发消化道出血，护理上要注意观察大便及呕吐物的颜色、性质和量[5]。所以术后血糖监测对于器官移植患者尤为重要。提高糖尿病患者及其家庭的自我管理能力，激发患者自身责任和潜能[4]，促进患者进行自我管理的“糖尿病自我管理模式”能有效帮助糖尿病患者进行血糖控制，延缓和控制并发症，改善其生活质量[5]。

结论心脏移植是治疗终末期心脏病的一种重要疗法，正确进行免疫抑制剂治疗，是心脏移植术后是否长期存活的关键因素[6]。护理指导时心脏移植术后减少并发症、提高生存率、提高患者生活质量的一部分。护理行为不仅仅针对住院期间，而是贯穿在患者整改诊疗活动中，术后延续性护理，指导生活、饮食等方面。护理时应该引起足够的重视,掌握患者基础疾病，全方位关注患者术后的病情变化尤为重要[7]。

心脏移植术后，我们考虑到患者有血糖波动的风险，为减少不良事件的发生，结合患者多为较边远地区的实际情况，不可能每日到医院随访就诊，心脏移植护理小组采取患者自我管理模式和随访互动的方式，指导和督促患者参与自身疾病的诊疗过程。并得到良好效果，这种随访模式值得研究探讨持续改进。对于心脏移植患者，血糖自我管理模式是切实有效手段，是减少并发症和不良事件的延续性护理管理手段。