依托家庭医生服务团队签约管理对社区2型糖尿病患者自我管理模式探讨

陈卫霞，王启，戴冬霞，虞美华，谢仁息

（东莞市樟木头镇社区卫生服务中心，广东东莞 523600）

有调查研究显示，我国当前糖尿病患者人数已达4,000万人，并且以每年100万的速度增长，约占世界糖尿病患者的20%，其中90%的患者为2型糖尿病[1]。研究显示，自我管理行为在糖尿病患者的应用，可约束患者的行为，改善代谢指标，降低糖尿病相关并发症发生率[2]。

樟木头镇社区卫生服务中心成立于2008年8月，中心下设8个社区卫生服务站，共计34支家庭医生服务团队。至本中心成立以来，截止目前已纳入国家慢病规范管理的2型糖尿病人共计1,363人。2016年5月-2018年5月，广东省樟木头镇社区卫生服务中心依托家庭医生服务团队，与辖区内150名2型糖尿病人签订家庭医生服务协议，并通过签约协议对患者进行履约服务干预，2型糖尿病人自我管理能力和生活质量有明显提高，该研究取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选取2016年5月-2018年5月在樟木头镇社区卫生服务中心已经建立健康档案并进行治疗管理的2型糖尿病患者150例，男性73例，女性77例，年龄32岁-73岁。纳入标准：①符合2013年版中国2型糖尿病防治指南中的2型糖尿病诊断标准，均经2级以上医院确诊；②能在本社区卫生服务中心规范诊疗并能接受随访；③能有效沟通，具备一定理解能力。排除标准：①流动人口，不在樟木头镇居住；②严重精神疾病患者；③糖尿病并伴有严重心肺疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、合并感染、糖尿病酮症并发症、甲状腺功能异常等疾病；④生活自理能力低下，行动迟缓者。研究经过伦理委员会审批同意，研究开始前，所有研究对象签订知情同意书，并签订家庭医生服务协议书。

1.2 方法 研究对象在传统的药物治疗和家庭随访管理的基础上，接受家庭医生服务团队签约，并按签约合同接受履约服务干预。家庭医生团队作为履约服务的主体，根据糖尿病患者病情评估、不良生活行为和各自健康问题，制定个性化的履约服务方案。履约服务由表及里、循序渐进转变患者健康观念、直到行为改变。依托家庭医生服务团队，利用多重管理模式，为患者提供全程治疗护理干预，提高患者的自我管理能力，具体措施如下。

1.2.1 站点管理 ①家庭医生采集并完善病人健康档案：包括签约病人的病史、服药情况、治疗效果、并发症、家族史、饮食习惯等资料，根据患者的病情提供专病评估及个体化治疗方案，病情稳定者每半月就诊一次；不稳定者增加就诊次数，调整治疗方案，跟踪观察治疗效果，并酌情转诊上级医院治疗；②利用医联体模式，上级医院内分泌专家每月1次到我中心坐诊。社区护士收集全科医生治疗反馈信息，提前预约病情不稳定2型糖尿病人就诊。专家解决各类疑难杂症诊治，为糖尿病病人治疗把脉，能有效控制病情，预防并发症发生。③定期开展体检服务：根据签约协议，医护人员每月为居民提供一次血糖检测服务，每年检测一次血常规、尿常规、尿微量白蛋白、肝功能、肾功能、血脂、心电图、眼底检查等。

1.2.2 家庭管理 ①家庭定期随访：家庭医生服务团队提前预约管理的签约患者，上门为患者免费测量血糖、血压、听诊心肺功能等，并了解患者的饮食、运动、用药、情绪控制等问题，并根据病情调整治疗方案。公卫医生重点评估患者居住环境、饮食嗜好等问题，并逐一指导患者养成良好的卫生、正确的饮食习惯，鼓励患者保持积极健康的心态，树立战胜疾病的信息；对行动不便患者，家庭医生每月一次上门送医送药，对治疗依从性较差的患者，连同家庭成员一并宣教，由家庭成员协助管理；②按照签约协议，家庭医生手机24 h开机，为糖尿病病人提供全程免费咨询服务，对病情严重者可以预约转诊；③建立家庭医生团队医护患微信群，方便家庭医生、社区护士、公卫医生与患者之间的交流，及时解答患者的疑难问题，为患者排忧解难。

1.2.3 公众平台管理 签约病人或病人家属及时关注樟木头镇社区卫生服务中心公众平台，平台定期发布2型糖尿病健康知识，主要包括：低血糖的急救方法、测定糖化血红蛋白的意义、糖尿病人膳食治疗方法、糖尿病人如何运动、按照医嘱长期服药的重要性等内容。患者通过该平台学习糖尿病相关知识和饮食运动服药技巧，提高自身疾病管理水平。

1.2.4 健康宣教管理 ①家庭医生服务团队定期为签约患者安排专题讲座，讲解糖尿病相关知识：重点讲解自测血糖方法、饮食管理、运动管理、情绪管理等提高患者自我管理能力的内容；②家庭医生服务团队制定2型糖尿病健康知识宣传手册，每位病人一本，并指导患者按照宣传册内容进行疾病管理。

1.2.5 自我管理小组管理 ①社区卫生服务中心、站点设立糖尿病俱乐部，对糖尿病患者开设“糖尿病自我管理课程”。②在签约病人自愿参与的基础上组建10个自我管理小组，每组成员10名-15名，每周一次课，共计6次课，分别在不同的社区卫生服务站开展自我管理活动课程。每组选一名患者担任团队长，一名家庭医生、一名社区护士和一名公卫医生为患者提供自我管理课程技术支持。③课程内容包括：认识糖尿病的诊断、危险性和高危因素、正确治疗方法、糖尿病人饮食注意事项、运动的必要性、血糖的监测管理、并发症的预防、低血糖的预防，如何提高服药依从性、学会管理情绪等知识。④按照每周计划完成自我管理任务，要求患者每周汇报，分享自我管理成绩，各小组成员之间相互帮助、监督，共同提高2型糖尿病知识和护理技能，减少并发症。

表1 签约管理前后患者2型糖尿病相关知识知晓率比较［n（%）］

表2 签约管理前后患者2型糖尿病自我管理能力比较［n（%）］

表3 签约管理前后患者各项代谢指标比较（Mean±SD）

1.3 观察指标

1.3.1 经过自拟问卷调查 对签约管理前后患者2型糖尿病知识的知晓率、自我管理的健康行为等数据进行评价。

1.3.2 代谢指标评价 患者签约管理前后进行糖尿病代谢指标评价，主要包括体质指数、血压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、甘油三脂、总胆固醇等。分别将患者管理前和管理后各项指标进行分析统计，比较患者治疗管理效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料比较采用采用配对检验。检验水准α=0.05。

2 结果

患者签约管理后对2型糖尿病疾病诊断、主要危害、危险因素、疾病预防等疾病相关知识知晓率明显高于签约管理前（P＜0.05），见表1。患者健康状况、自测指尖血糖技术、运动管理、饮食管理、遵医行为、情绪控制等自我管理能力均较签约管理前明显提高（P＜0.05），见表2。常规的疗效评价之一患者的代谢指标评价BMI、SBP、FBG、PBS2h、HbA1c、TC、CG等有所下降（P＜0.05），见表3。

3 讨论

根据国家、省、市深化医药卫生体制改革的部署和要求，围绕实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务，提高群众主动参与改善健康行动的积极性，共建共享健康生活。家庭医生签约服务是由社区卫生服务机构医生、护士、公共卫生专业人员组成团队，通过自愿签约的形式，为社区居民家庭及其成员提供契约化、连续、安全、有效、适宜的医疗卫生服务和稳定的健康管理的一种责任制服务模式[3]。东莞市家庭医生签约服务主要以“政府办、政府管”的基层医疗卫生机构为主，其他多种形式为补充，采取团队服务形式，让家庭医生签约能使居民真正看得到个人健康状况或行为的改变。

随着家庭医生团队签约服务的推进，家庭医生服务团队对重点人群签约的管理模式仍处于初步探索阶段。当前对于糖尿病治疗，单靠住院治疗远远不够，且会增加患者治疗费用，给患者家庭和社会带来严重负担。当前以社区卫生服务系统作为依托防治2型糖尿病已成为研究的热点，且也是我国政府提倡的服务方向[4]。随着糖尿病相关知识的普及，良好的自我管理行为在糖尿病治疗中的作用越来越受到重视，行为改变被认为是糖尿病健康教育成功的重要措施[5]。本研究采用家庭医生团队签约式服务，依托家庭医生服务团队签约，与患者及家庭建立固定的良好的契约关系，通过履约服务干预，使糖尿病患者掌握综合防治的策略，在疾病的认识、饮食调整、合理运动、药物治疗、疾病监测及糖尿病健康知识等方面，帮助患者建立正确的生活方式，并具备与糖尿病终生相伴的知识和能力，学会自我管理疾病，终生配合治疗，以达到防病治病目的。

综上所述，通过家庭医生服务团队签约，多种管理方式干预，能够提高2型糖尿病患者相关疾病知晓率和自我管理能力，降低患者代谢指标，减少了2型糖尿病的并发症，减轻了家庭经济负担，节省了慢病管理资源，值得进一步推广应用。