同伴支持干预对2型糖尿病患者知识知晓及自我管理的远期影响研究

刘宏杰，石红梅，邢丽丽

在经济高速发展和工业化进程加速、生活方式改变和老龄化等多种因素驱动下，我国糖尿病患病率呈逐年递增趋势［1］，我国成人糖尿病患病率已达11.6%［2］。糖尿病可引起多种并发症，给国家、社会、患者家庭等不同层面造成沉重的经济负担，影响程度仅在心血管疾病和肿瘤之下［3］。美国的Fisher教授表示：“即使糖尿病患者平均每年与医生的会面时间多达6个小时，仍有8 760个小时需要自己独自面对”［4］。所以，尽管已有了良好的糖尿病防治指南，但众多专家及学者认为患者生活质量的提高仍然依靠自身管理［5-6］。健康教育可以提高患者自我管理能力。目前，糖尿病人群的健康教育工作主要由医务人员承担，但由于人力和时间有限，远满足不了众多糖尿病患者的需要，同伴支持（peer support，PS）就显得尤为重要［7］。同伴支持是指通过多样化的形式使具有相似疾病、身体状况或经历的患者，彼此之间提供实质性的帮助及生活实践、社会和情感方面的支持［8］。研究显示，同伴支持可以改善慢性病患者自我管理的积极性和依从性，改变其生活方式，从而提高其对糖尿病的预防和管理能力［9-10］。另外，同伴支持可减轻医护人员的工作负担，且成效好于医务人员单独干预［11］。糖尿病患者需要长期治疗，各种干预也需要一个长期过程。关于同伴支持模式影响2型糖尿病患者知识知晓及自我管理效果的分析，时间跨度从8周到12个月［12-14］，但跨度更长的，尤其达到3年的远期影响研究比较缺乏。2013年北京市东城区疾病预防控制中心实施了一项社区试验，在2型糖尿病患者中成立同伴支持小组，对小组成员进行了为期6个月的行为干预，并在干预前后对干预组及对照组进行问卷调查。本研究通过对这些糖尿病患者进行3年期（即36个月）随访，对比两组基线、干预6个月、干预36个月时知识知晓情况、自我管理行为及血糖的变化，探讨同伴支持模式对2型糖尿病患者知识知晓及自我管理效果的远期影响，以作为该领域目前研究时间跨度不足的补充。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究始于2013年，止于2016年，为期3年。以北京市东城区南片（原崇文区）5个社区卫生服务中心为研究现场，招募符合标准的研究对象。纳入标准：（1）确诊的2型糖尿病患者（以《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》［15］作为诊断标准）；（2）年龄18～75岁；（3）愿意参加糖尿病同伴支持小组活动并签署知情同意书；（4）社区卫生服务中心糖尿病规范化管理患者，且未参加过同伴支持小组活动。排除标准：（1）患有心、脑、肾等器官严重并发症；（2）不能坚持参加同伴支持活动者。每个社区卫生服务中心组建1个干预组、1个对照组，在招募研究对象完成后，按照SAS软件下产生的随机分组序列，采用密闭、不透光信封将研究对象随机分为干预组和对照组。研究开始时纳入研究的5个干预小组共80人，每组15～18人；5个对照小组共74人，除1组14人外，其余每组15人。6个月时两组分别有2人因个人原因退出；36个月时干预组死亡2人，对照组死亡2人、失访2人。最终纳入研究的糖尿病患者144人，随访率为93.5%，其中干预组76人，对照组68人。

1.2 研究方法 对照组患者按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范》［16］进行糖尿病规范化管理，即每年提供4次免费空腹血糖检测机会，至少进行4次面对面随访，随访中进行饮食、运动、用药等方面的健康教育。干预组患者在进行糖尿病规范化管理的基础上，开展同伴支持小组活动。每个小组由2名经过培训的小组长按照《北京市糖尿病同伴支持组长工作手册》，带领小组成员开展小组活动。活动内容包括目标、周行动计划的制定、行动反馈解决问题、糖尿病基础知识、关于糖尿病的饮食、运动、药物、血糖监测、情绪管理、足部护理、寻找利用社区资源及就医准备等。活动形式包括讲课、讨论、头脑风暴等互动形式，组员在组长的带领下，每次活动进行较为充分的交流互动，并且每次活动都有对于周行动计划的制定及行动反馈。每次活动1 h左右，前6周每周活动1次，6次活动后每2～4周活动1次。

1.3 问卷调查 在干预前、干预6个月及干预36个月后分别收集患者信息。糖尿病自我管理信息采用中国疾病预防控制中心印制的《糖尿病患者自我管理状况调查》问卷。调查员为参与同伴支持项目的社区医生，均为慢性病防治专/兼职人员。除干预36个月时有10人因无法到现场而采用电话随访外，其他所有问卷调查均采用一对一、面对面形式。问卷内容包括：（1）基本信息：包括性别、年龄、文化程度、月收入、病程、是否有并发症、超重/ 肥胖、空腹血糖等。（2）糖尿病管理相关观察指标：①知识知晓：包括空腹血糖参考范围、糖尿病危害、糖尿病防治措施、食物交换份单位数值、碳水化合物占比、每日食物摄入量排序、体质指数超重标准、成人每日推荐食盐摄入量、成人每日推荐食用油摄入量、成人每周中等强度有氧运动推荐量10个内容。知晓率的计算方法：将10道题目的正确答案设为1，其他所有错误答案设为0，以此可分别计算出干预组与对照组的知晓率。②自我管理行为指标：饮食运动控制、药物或胰岛素治疗、血糖自我监测。③糖化血红蛋白、空腹血糖：在干预前、干预6个月、干预36个月分别测量记录参与者的糖化血红蛋白、空腹血糖（基线及6个月时设有专门身体测量问卷，36个月时受经费所限，将身体测量问卷内容并入《糖尿病患者自我管理状况调查》，此2项指标由社区医生现场测量并填写结果）。干预36个月时无法到现场的10人，其糖化血红蛋白和空腹血糖数据为患者口述最近一次测量值，并由社区医生填写到问卷中。

1.4 质量控制 北京市东城区疾病预防控制中心慢病科在项目全程负责技术指导与质量控制。干预前对5个干预组的小组长进行培训，小组活动中对各个小组的活动进行现场督导，对出现的问题向小组长进行针对性讲解，要求小组长对每次活动进行签到和记录。所有调查员在调查开始前参与慢病科的统一培训，以掌握调查目的、问卷内容及注意事项和原则，并通过考核。调查结束时由质控人员对问卷进行审核，对不确定信息进行标记，并通知调查员进行核实，确保数据完整准确。

1.5 统计学方法 所有数据采用EpiData 3.0软件建立数据库并录入，采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线情况比较 两组患者性别、年龄、文化程度、月收入、病程、有无并发症者占比、超重/肥胖者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者知识知晓情况的比较 基线时，干预组与对照组患者对空腹血糖参考范围、糖尿病危害、糖尿病防治措施及成人每日推荐食盐摄入量有较高的知晓率（＞60%），但是，对食物交换份单位数值、碳水化合物占比及成人每周中等强度有氧运动推荐量的知晓率较低（＜15%）；两组各知识点知晓率差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预6个月时，干预组对空腹血糖参考范围、糖尿病危害、糖尿病防治措施、食物交换份单位数值、碳水化合物占比、每日食物摄入量排序、体质指数超重标准、成人每日推荐食用油摄入量8项知晓率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预36个月时，干预组对空腹血糖参考范围、糖尿病危害、碳水化合物占比、成人每日推荐食盐摄入量、成人每日推荐食用油摄入量5项知晓率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者基线情况比较Table 1 Comparison of the baseline data of two groups

2.3 两组患者自我管理行为的比较 基线时，干预组和对照组饮食运动控制、药物或胰岛素治疗、血糖自我监测行为的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组采用饮食运动控制的患者在干预6个月及36个月两个时间点均高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组采用药物或胰岛素治疗、血糖自我监测两种行为的比较，在干预6个月及36个月两个时间点的差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 两组患者糖化血红蛋白、空腹血糖的比较 两组不同时间点间糖化血红蛋白水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预方法和时间在糖化血红蛋白、空腹血糖上存在交互作用（P＜0.05，见表4）。基线时，干预组与对照组的糖化血红蛋白（t=1.969，P=0.051）、空腹血糖（t=0.704，P=0.482）比较，差异无统计学意义；干预6个月后，干预组糖化血红蛋白（t=-2.202，P=0.029）、空腹血糖（t=-2.643，P=0.009）低于对照组，差异有统计学意义；干预36个月后，两组糖化血红蛋白（t=0.047，P=0.962）、空腹血糖（t=0.033，P=0.974）比较，差异无统计学意义。

3 讨论

目前，糖尿病与高血压一样，需要终身治疗。提高糖尿病患者的自我管理能力是近年来被国内外专家和学者一致推荐并肯定的糖尿病防治途径［17］。提高自我管理能力是一个改变健康行为的过程，知信行模式将人类健康行为的改变分为知、信、行（即获取知识、产生信念及形成行为）3个连续过程，该模式有助于提高糖尿病患者的自我管理和用药依从性，以及改善患者日常生活质量，保证治疗效果［18］。在知信行模式中，“知”是起点，CORBETT［19］认为，糖尿病知识是糖尿病患者进行有效自我管理的基础。本研究结果显示，6个月的同伴支持模式能够提高干预组的知识知晓率，两组患者除成人每日推荐食盐摄入量、成人每周中等强度有氧运动推荐量外，其他知识点知晓率均有明显差异，说明同伴支持模式的短期干预效果明显。而随着时间的推移，干预36个月后，两组患者有半数的知识点知晓率有差异，其中大部分为干预效果从6个月时延续到36个月，说明同伴支持模式对2型糖尿病患者知识知晓情况有积极的远期影响，且效果优于传统规范化管理。究其原因，糖尿病患者在日常生活及规范化管理中接受的健康宣教大多是传统的单向传播，且一般缺少有效的互动，而同伴支持模式是一种针对性和互动性很强的健康教育方式，小组活动除了规定的内容外，每次的主题往往是根据大家的普遍需求而定，组员是带着目标参与到活动中，讨论和头脑风暴等形式使知识点更形象和生活化，且能通过互动及时发现问题并解决。这样可以帮助同伴支持小组的组员更好地掌握既往较难记忆的知识点。上述结果与国内多个相关研究的结论相似［12-14］，均证明同伴支持模式在糖尿病患者自我管理能力上有积极作用。

表2 两组患者3个时点糖尿病管理知识知晓率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of knowledge level about diabetes management in two groups at three time points

表3 两组患者3个时点自我管理行为比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management behaviors of two groups at three time points

从自我管理行为的变化来看，通过同伴支持小组活动，干预组的组员都能积极采取饮食与运动来控制自己的血糖，并且能维持到36个月，此情况与同伴支持小组活动的内容和形式有很大关系，每次活动必有环节是周行动计划设定、行动反馈及解决问题。每位组员都会在同伴的头脑风暴中找到适合自己的特定行为，用一周或更长的时间去实践，直至所遇到的问题得以解决。在这过程中，小组的同伴会提供各种情感、知识、技能，甚至是物质上的支持。健康行为的建立是健康教育的核心目标［7］，如上所述，同伴支持模式对2型糖尿病患者知识知晓有着积极作用，根据知-信-行理论，同伴支持模式有助于患者自我管理行为的建立，本研究与国内多个相关研究［7，20］也证实了这一点，并且同伴支持模式对于行为改变的积极影响可持续36个月。相比之下，对照组患者接受规范化管理，每年4次的随访可能更多是为了药物方面的调整，饮食运动等行为改变相对干预组要差一些。

从两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白的变化来看，6个月的同伴支持模式在短期（6个月）可以较好地控制血糖水平，效果优于传统管理模式，而到36个月时，两组在血糖控制方面的差异已经很小，这种情况与赵振华等［21］的meta分析的结果相一致，即同伴支持对2型糖尿病患者血糖控制的短期效果优于长期效果。可能原因为：干预组随着时间推移，小组活动频次有所减少，组员间的督促鼓励作用有所下降；对照组患者有可能参与到有互动性的干预活动中，或者可能通过自身努力提升自我管理能力。本研究是对研究对象的3年期随访，有6.5%的参与者因死亡或失访数据未能收集，5个同伴支持小组在活动一定次数后，除活动形式及核心内容外，活动内容已不尽相同，这些作为混淆因素可能对研究结果有所影响。

综上所述，同伴支持模式能够对2型糖尿病患者糖尿病知识知晓方面产生积极的远期影响，其效果优于传统规范化管理，并且能够促进2型糖尿病患者更好地采取饮食与运动控制等行为干预措施。此外，糖化血红蛋白及空腹血糖变化趋势显示同伴支持模式干预的短期效果优于长期效果，提示社区开展同伴支持模式虽然有效，但需要进一步完善干预程序，建议在6个月干预之后，仍需继续干预以巩固其行为，但长期干预的频率需要进一步研究。

作者贡献：刘宏杰负责文章构思与设计、文章的可行性分析并撰写论文；石红梅、邢丽丽负责资料的收集。

本文无利益冲突。