HEARTS3评分系统对急性胸痛患者重大心血管不良事件的预测价值

黄志明，刘红

胸痛是临床急诊科的常见病和多发病，调查资料显示[1]，急诊患者中约5%～10%的就诊原因均为胸痛。导致急诊胸痛的病因较多，但心源性胸痛的危害最大，甚至可能导致死亡。近年来，随着各级医院胸痛中心的建立，使得胸痛门诊的诊疗效率大为提高，但仍有2%～8%的急性心肌梗死患者发生漏诊，而这些患者中有25%～30%并发致死性并发症，对患者造成生命威胁[2]。对于急诊心源性胸痛患者，建立一个准确、快速的诊断评分系统，以提高诊断的准确性，尤为重要。HEART评分系统是由欧洲心脏病学会发布的用于急性缺血性胸痛的评分系统，根据患者年龄、胸痛病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）危险因子、心电图等，对患者发病后30 d的重大心血管不良事件（MACE）发生率进行预测[3]。临床应用显示HEART评分能较可靠地预测非ST段抬高胸痛患者发病后30 d内的临床心血管事件，但HEART评分系统自身存在一些不足，如性别、心电图、肌钙蛋白动态变化对病情影响的考虑不足，导致对其预测的准确性造成了一定影响。HEARTS3评分系统是HEART评分系统的改进版，增加了性别、肌钙蛋白动态等指标和心电图等评分因子，为了解该评分系统对急性胸痛患者MACE发病风险的预测价值，本文对146例急性胸痛患者的HEART评分和HEARTS3评分进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取洪湖市人民医院心血管内科于2016年1月至2019年5月收治的620例急性胸痛患者为研究对象，其中男性319例，女性301例，年龄50～81岁，平均年龄（67.78±10.21）岁。纳入标准：年龄≥50岁；主诉为急性胸痛；胸痛持续时间≥30 min；肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶水平升高。排除标准：由风湿性心脏病、癌症或外伤引起的疼痛累及胸痛者；有猝死表现者；临床资料不完整者；快速性心律失常、肺水肿及需呼吸机辅助呼吸者；随访资料不完整者。本研究通过本院伦理委员会批准，患者及患者家属均知情同意。

1.2 方法搜集患者的临床资料，采用调查表形式，对患者年龄、性别、高血压、胸痛病史、吸烟史、饮酒史、肌钙蛋白I（入院时、2 h后复查）、心电图（入院时、2 h后复查）等临床资料进行记录。

使用HEART评分系统和HEARTS3评分系统，分别对患者进行评分。①HEART评分内容包括病史、年龄、危险因素、心电图、血浆肌钙蛋白I几个变量，每项根据严重程度分别计0～2分，总分10分，评分≤3分者为低危，4～6分为中危，7～10分为高危。②HEARTS3评分在HEART评分基础上增加性别、心电图、肌钙蛋白动态2 h复查结果，HEARTS3评分≤3分为低危，4～7分为中危，8～14分为高危，15～25分为极高危。

危险因素包括：糖尿病、高血压、吸烟、冠心病家族史、肥胖、血脂异常。①糖尿病：有糖尿病史，或急诊血糖＞150 mg/L；②高血压：有高血压病史或心电图显示左室肥厚且满足舒张压（DBP）＞100 mmHg（1mmHg=0.133kPa），或收缩压（SBP）＞140 mmHg、DBP＞90 mmHg；③吸烟：吸烟超过1年；④血脂异常：高脂血症病史或总胆固醇＞200 mg/dl、低密度脂蛋白＞130 mg/dl或高密度脂蛋白＜35 mg/dl；⑤冠心病家族史：直系亲属中有急性心肌梗死、心源性或不明原因猝死、冠状动脉（冠脉）搭桥手术史、冠脉介入手术者；⑥肥胖：体质指数（BMI）＞27 kg/m2。肌钙蛋白正常值＜0.1 mg/dl。

1.3 观察指标对入组患者进行跟踪随访，记录患者发病后30 d内的MACE发生情况，包括全因死亡、紧急血运重建、心肌梗死等。对比HEART、HEARTS3评分不同危险分层组的MACE发生情况。比较HEART与HEARTS3评分系统预测急性胸痛患者30 d的MACE敏感度和特异度。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料以率（%）表示，数据比较进行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据比较进行t检验，绘制受试者工作特征曲线（ROC），通过曲线下面积（AUC）表示评分系统对MACE的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE发生情况620例急性胸痛患者发病后30 d内共75例发生MACE，占12.10%，其中全因死亡16例、紧急血运重建20例、心肌梗死39例，非MACE患者545例，占87.90%。MACE组平均年龄显著大于非MACE组，男性占比及糖尿病、高血压、吸烟、血脂异常、心肌梗死病史、冠心病家族史、经皮冠脉介入治疗（PCI）史的发生率均显著高于非MACE组（P＜0.05）。两组患者的脑卒中病史及肥胖者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同危险分层患者的MACE发生率比较HEART评分显示，低危、中危、高危者分别为308例、242例和70例；HEARTS3评分显示，低危、中危、高危、极高危者分别为282例、255例、75例和8例。HEART与HEARTS3评分低危者均未发生MACE，HEARTS3评分高危者中的MACE发生率显著高于HEART评分高危者，中危者的MACE发生率显著低于HEART评分中危者（P＜0.05）（表2）。

表1 MACE与非MACE患者的一般资料比较（n，%）

表2 HEART与HEARTS3评分系统中不同危险分层患者的MACE发生率比较（n，%）

2.3 HEART与HEARTS3评分对MACE的预测价值通过绘制HEART和HEARTS3评分预测急性胸痛患者30 d时MACE的ROC曲线（图1），可以看出HEART评分为6分时，ROC曲线下面积（AUC）最大，预测的敏感性、特异性分别为71.85%、97.60%；HEARTS3评分为8分时，AUC值最大，预测的敏感性、特异性分别为85.82%、97.82%。HEART与HEARTS3评分系统预测MACE的特异性接近（P＞0.05），与HEART评分系统相比，HEARTS3评分系统对MACE的预测敏感性更高（P＜0.05）（表3）。

图1 HEART与HEARTS3评分预测MACE的ROC曲线

表3 HEART与HEARTS3评分对MACE的预测价值比较

3 讨论

急性胸痛的病因较多，且病情严重程度差异较大，调查显示每年就诊的急性胸痛患者中约30%为高危胸痛，此类患者的病因主要为急性主动脉夹层、急性冠脉综合征、自发性张力性气胸和急性肺栓塞等，以急性冠脉综合征最为多见[4]。此类疾病具有起病急、病情变化快、死亡率高等特点，若不能得到及时的诊断与治疗，则容易在短期内导致死亡。目前，国内缺乏统一的、规范化的关于急性胸痛诊疗的路径，其救治水平也参差不齐。高危胸痛患者救治延迟、中危胸痛患者诊断不明、低危胸痛患者治疗过度，是目前临床救治急性胸痛普遍存在的问题。快速、准确地识别高危急性胸痛患者，及时采取干预措施，对于挽救患者生命，改善预后具有重大意义[5]。

临床用于急诊胸痛危险分层评估的工具较多，如TIMI评分、GRACE评分、PURSUIT评分等，其中TIMI、GRACE评分在临床上应用较多，但这些评估工具都是基于病因已明确的胸痛患者，主要用于评估患者预后，而不适用于处在急诊中尚未明确诊断，而又不能排除心源性胸痛的急性胸痛患者[6]。长期以来，临床对于急性胸痛的危险分层都采用单变量评估方式，此评估方式难以全面、真实地反映患者的预后情况。HEART评分系统最早在欧美国家被用于急诊胸痛患者的危险分层，该评分系统包含病史、年龄、危险因素、年龄、心肌标志物（肌钙蛋白）五项参数，各项参数评0～2分，总分越高表明危险度越高[7]。HEART评分系统与TIMI、GRACE评分系统最大的差异在于，前者能够对胸痛患者的心源性与非心源性因素进行整体评估，尤其是非典型胸痛和非特异性心电图改变的胸痛患者，通过HEART评分系统能够较为迅速地进行判断，有效拓宽了评分系统的适用范围[8]。欧洲心脏病学会对HEART评分系统的应用研究成果进行了总结：相比于GRACE和TIMI评分，HEART评分对6个星期混合终点的急性心肌梗死、冠脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及死亡的预测价值更高[9]。国内回顾性报道显示[10]，HEART评分系统能够在快速诊断胸痛病因的同时，还能较准确地识别高危患者，其评分结果有较高的可靠性。还有学者通过比较TIMI和HEART评分系统发现，前者在急性胸痛患者的预后预测中更有优势。本研究显示，HEART评分低危者未发生MACE，随着评分增加，患者MACE发生率明显升高，高危者MACE发生率达到70.00%，评分为6分对急性胸痛患者30 d MACE的预测敏感性为71.85%。此结果与同类文献报道[11]结论相符。

HEART评分系统虽然在急性胸痛患者危险分层中有一定应用价值，但国外研究指出，HEART评分系统仍存在不足之处，主要表现为对年龄、危险因素数目的高度，以及对性别、肌钙蛋白、心电图动态性的低估[12]。胸痛本身是一个动态发展的过程，所以HEART评分有必要考虑心电图复查结果、动态肌钙蛋白及患者性别的影响。因此，有学者以HEART评分为基础，通过增加性别、心电图复查结果、动态肌钙蛋白三项参数对HEART评分系统进行改良，即HEARTS3评分[13]。本研究显示，HEARTS3评分高危者中的MACE发生率显著高于HEART评分高危者，中危者的MACE发生率显著低于HEART评分中危者，ROC曲线显示HEARTS3评分为8分时，其对MACE的预测敏感性、特异性分别为85.82%和97.82%，其敏感性明显高于HEART评分。这与相关文献报道[14]结论相符，结果表明HEARTS3评分系统对急性胸痛患者30 d MACE的预测价值比HEART更高，这也表明性别、肌钙蛋白及心电图动态性与急性胸痛患者的临床预后有着密切联系，在对胸痛患者进行危险分层时有必要将其纳入考虑。加入性别、肌钙蛋白及心电图动态性三项参数，可有效提高MACE的预测敏感性，指导临床采取有效的干预措施，同时对于低中风险患者的准确识别，也可避免医疗资源的浪费。

综上所述，HEART和HEARTS3评分系统均可用于急性胸痛患者的危险分层，但HEART3评分系统对患者MACE发生风险的预测敏感性更高。由于HEARTS3评分系统目前在临床上的应用较少，其临床应用价值有待更多研究的考察与证实。