306例布鲁氏菌病误诊分析

【摘 要】目的：分析布鲁氏菌病的误诊原因，为布病的临床诊断提供帮助。方法：分析306例被误诊布鲁氏菌病患者的临床资料，总结其临床特点。结果：30%患者无发热症状，与急性感染症状不相符。病程一月以上者近68.63%，病程超过3月者达29.4%，病程最长者超过2年，大多有反复多次甚至多家医院就诊病史。误诊者中以上感类最多见。结论：布病患者临床表现复杂多样，早期易误诊，医生应提高对本病的认识，积极避免或减少误诊的发生。

【关键词】布鲁氏菌病;临床资料;误诊

布鲁氏菌病（简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病，患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播[1-2]。布鲁氏菌病的临床表现可以分为急性期和慢性期：急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现;慢性期病例多表现为关节损害等[3-4]。自2013年开始国内报告布鲁氏菌病病例数较之前明显上升，我科自2013年5月至2015年12月共收治布病病例达306例，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 人群结构

（1）男218女88，男女比例：2.47：1。

（2）年龄10月-84岁，其中50岁以上者149例，平均年龄47.1岁。

（3）职业：其中畜牧站工作人员4人，从事肉品加工者2例，贩运牛羊者3例，其余均为养殖户，集中农场5例，其余均为散养。

1.1.2 病程

（1）少于1月者96（31.37%）。

（2）病程1月-3月者120（39.21%）。

（3）病程大于3月者90（29.4%）。

1.2 选取标准

入选条件必须符合以下3条：

（1）发病前与家畜或畜产品有密切接触史，或生活在布病流行区的居民。

（2）以下症状必有之一：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛。

（3）虎红平板实验阳性[5-6]。

1.3 临床表现

（1）发热：212例患者在病程中均有不程度发热，占总比例（69.28%）。

（2）多汗者107例（34.96%）。

（3）乏力症状者168（54.90%）。

（4）疼痛症状：181（59.15%）例有此症状，包含全身酸疼或者局部固定疼痛者[7-8]。

（5）呼吸道症状者9例，主要为咳嗽，咳白色黏痰，影像学检查肺部无异常。

（6）睾丸肿痛者11例（3.59%）。

（7）淋巴结肿大者8例（2.6%），其中颈部5例，腹股沟2例，腋窝1例，1例颈部淋巴结融合成5cm×5cm大小肿块，形成局限性脓肿，行手术切口开引流。

（8）查体见肝肿大者2例，脾肿大者4例。

1.4 诊断准确率

（1）首次确诊43例（14.05%），均为家中亲属或者邻居确诊，自己有同样症状直接行免疫学检查。

（2）首次误诊263例（85.95%），其中：上感或者感冒者89例（占误诊33.84%）;腰椎间盘突出或者腰椎骨质增生48例（占误诊18.25%）;各种风湿、类风湿关节炎36例（占误诊13.68%）;各类气虚、肾虚26例（占误诊9.88%）;腰椎结核7例;强直性脊柱炎2例。其余患者或不能准确陈述或初诊医师未明确告知。

2 结果分析

（1）30%无发热症状，与急性感染症状不相符，说明这些患者在急性期是肯定未被准确诊断，拖延病程较长[9]。

（2）病程为一月以上者近68.63%，病程超过3月者达29.4%，病程最长者超过2年，大多有反复多次甚至多家医院就诊病史，急性期渡过后症状转为固定位置疼痛，患者即使在高级别医院就诊，首选科室多不是感染科，而是骨科、风湿免疫科、中医科等，以我院为例，由其他科室转入我科者26例，其中骨科16例，呼吸科3例，血液科2例，中医科5例;虽然自2014年开始对该病陆续有各种培训，但显然只培训传染科医师是不够的，还应该提高其他医师对布病的认识。而且，对有局部疼痛症状的患者，流行病学史的采集及相应免疫学检查是非常必要的[10-11]。

（3）误诊患者中以上感类最多见，在多数知识缺乏人群或者技能低下医师意识当中，常有发热=感冒习惯，普通人群基本医疗常识极其缺乏;同时说明基层医师对该病认识不清，大多数患者病初均会选择就近乡村诊所诊治，最基层医师的诊治对后续治疗影响极大，初期多给予对症治疗为主，减轻患者症状，错过根治时机[12-13]。

3 讨论

随着畜牧业、乳制品行业、肉类动物加工制造业及餐饮业的快速发展，从事高危行业的人越来越多，布鲁氏杆菌感染所引起的疾病出现增长趋势，临床误诊案例也越来越多[14]。研究指出，在患者发病早期正确诊断布鲁氏菌病非常重要。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。布鲁氏菌的临床感染时间不均，短者数天，长着数年，青年男性罹患布鲁氏菌较为常见。

布鲁氏菌的临床症状没有特异性，早期临床表现与重感冒相似，主要症状是低热、乏力、多汗、关节肌肉疼痛等，与伤寒、上感、疟疾、肺结核和风湿病相似，容易复发，病程较长[15-16]。因为上述疾病比布鲁氏菌更为常见，当患者出现早期症状时，医生往往考虑那些混淆疾病。布鲁氏菌一年四季都可发生，但春季和夏季比较高发。布鲁氏菌可以造成神经系统、免疫系统、生殖系统等全身多个系统损害，所以首发症状具有变异性，当患者的主要症状不是发热、多汗，而表现为肝功能异常等特殊脏器损害时，容易被医生误诊。布鲁氏杆菌还存在着各种复杂的变异，以及临床上抗生素的普遍滥用，布鲁氏菌的临床症状越来越不典型，给医生的诊断增加了难度。比如现代布鲁氏菌病人不发热或者发热的症状不是典型的波浪熱型[17-18]。布病的误诊会延误患者的治疗，进而影响病人的日常生活，降低病人的生活质量，加重了患者的经济负担。某些严重的全身脏器损害会累及肝、脾、脊柱等，出现活动受限、睾丸炎、附睾炎等等。布病如不能及时诊断和治疗，还会影响我国畜牧业的发展，降低肉类食品的质量，影响我们的饮食，甚至会给畜牧工作者带来不可挽回的经济损失。

近些年来，由于政府对布鲁氏菌疫情的有效控制，布病的发生率较低，临床医生对布鲁氏菌的流行特点及规律认识不够，特别是年轻医生对此病的临床诊断不清楚，是误诊的重要原因。而且，医院管理不规范，医生不重视初诊病人的查体，都导致了布病的误诊。大部分患者均来自于农村，如兽医、牧工等人员，发病时一般就诊于当地的基层医疗卫生服务机构，常常被误诊为感冒等常见病[19]。有些患者还有首次就诊时没有治愈，之后又去多家医院进行多次治疗的经历。个别患者感染途径比较特殊，没有与牛、羊等动物密切接触史，如进食没有灭菌的或灭菌不合格牛、羊奶也可以感染布鲁氏菌病[20]。

为减少布鲁氏菌病误诊的发生，应加强基层及三级医院除传染科外其他科室医务人员培训，提高临床医生的思维能力，必须清楚掌握急性期特点发热、乏力、盗汗、淋巴结及肝脾肿大，慢性期为局限性疼痛，有以上症状者最好追问流行病学史，仔细进行体格检查及免疫学检查，发现疫情及时上报卫生防疫机构，避免布鲁氏菌病扩散。另外，医务工作人员还要积极宣传布鲁氏菌病的防治知识，做好布病的健康促进工作。

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作者简介

李国栋（1973-），男，甘肃省平凉市人。大学本科学历。主治医师。研究方向为传染病。