多排螺旋CT评估慢性丙型肝炎患者肝纤维化的价值

吴建忠 葛永亮

慢性丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)感染为发生肝纤维化及肝硬化的主要原因，但由于肝纤维化具有可逆性，若能及时干预对患者具有积极意义[1]。因此对HCV感染肝纤维化的准确评估，指导临床医师制定合理的治疗方案对改善患者病情具有重要的临床意义。此前肝纤维化的诊断主要为有创性肝穿刺活检，但其作为常规检查难以广泛开展，因此急需寻找简单、便捷、无创的定量评价方法[2]。随着影像学技术的发展，多排螺旋CT( multi-detector computed tomography，MDCT)在临床中被广泛应用，研究[3]指出，其在肝脏疾病的诊断中具有较高的准确性。因此本研究以HCV感染患者为研究对象，采用MDCT进行检测，探讨MDCT诊断HCV感染患者肝纤维化的价值，以期为临床诊治此类病人提供参考。

资料与方法

一、 一般资料

选取2015年3月至2018年3月江苏省南通市通州区人民医院收治的HCV患者465例为研究对象，所有患者诊断符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]中标准。其中男性251例，女性214例，年龄27～71岁，平均年龄(50.27±7.84)岁。纳入标准：(1)丙肝表面抗原(Hepatitis C surface antigen，HCsAg)阳性；(2)影像学检查提示肝组织炎性病变。排除标准：(1)甲型及乙型肝炎；(2)药物性或酒精性肝炎；(3)合并有恶性肿瘤。所有受试者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究获得我院医学伦理委员会批准同意。

二、方法

(一)MDCT扫描：所有患者开始均行平扫，平扫后行增强扫面。采用西门子64排多层螺旋CT扫描机，扫描前患者均行呼吸训练，使用高压注射器注射对比剂(优维显，德国拜耳医药保健公司)370 mgI/mL(1.5 ml/kg)。扫描参数：120KV管电压，280～380 mA管电流，探测器512512，层厚5 mm，螺距5 mm。利用专用CT软件工具(肝脏分析应用，Philips IntelliSpace Portal，Philips，Best，荷兰)对特定的临床数据进行了形态学分析。该软件包能够进行肝和脾的自动分割，分割后可用软件对器官边缘进行调整。记录肝和脾的总体积。随后，从节段Couinaud IV-VIII中分离出Couinaud节段I-I I I(尾状叶和左侧叶)，以导出每个组分的分离体积，通过这些测量可推导肝段体积比(LSVR)。

(二)肝穿刺活检，取患者肝组织，用10%甲醛固定，石蜡包埋，HE染色，由病理科医师阅片进行肝纤维化程度划分，分期标准参照肝纤维化Metavir分期法[5]，共分为5期(F0-F4)，F0为无纤维化(n=198)，F1为汇管区纤维化无纤维隔形成(n=59)，F2为汇管区纤维化伴少量纤维隔形成(n=48)，F3大量纤维隔形成(n=71)，F4为肝硬化(n=89)。计算肝纤维化评价模型纤维化-4(Fibrosis-4，FIB-4)[6]和谷草转氨酶/血小板比值(Hegu grass aminotransferase / platelet ratio，APRI)[7]。FIB-4=年龄AST/[PLT(ALT)1/2]，APRI=(AST测定值/AST正常值上限)100/PLT测定值。

三、统计学方法

结 果

一、HCV患者临床资料

HCV患者临床资料如下，465例HCV患者血清AST为(47.81±5.39)U/L、ALT为(61.34±6.92)U/L、INR为0.96±0.12、WBC为(5.34±1.14)109/L、Hb为(150.12±16.38)g/L，HCV RNA载量<103拷贝/mL者113例(24.30%)，103～105拷贝/mL者78例(16.77%)，106～107拷贝/mL者274例(58.92%)。

二、MDCT检查肝纤维化影像学特征

图1a为普通CT扫描F0-F4期，图1b为MDCT扫描，结果显示每个纤维化阶段均能看出肝脏和脾脏分割的对比图像。图中黄色为分割肝脏及脾脏，红色为尾状核，蓝色为肝左侧外侧节，绿色为肝右侧外侧节。

三、不同肝纤维化分期LSVR、总肝容积、脾容积比较

由表2数据可知，LSVR、脾容积值随肝纤维化的严重程度增加而增加，而总肝容积无此趋势。

图1 MDCT检查肝纤维化(F0-F4)影像学特征 图1a为CT图像；1b为MDCT图像

分期nLSVR总肝容积(mm3)脾容积(mm3)F01980.25±0.041648.52±337.37212.34±88.28F1590.26±0.061813.28±380.54∗295.37±112.41∗F2480.33±0.11∗#1736.31±359.36∗#330.41±130.47∗F3710.40±0.14∗#△1990.36±438.94∗#△508.36±183.62∗#△F4890.57±0.28∗#△▽1747.64±361.24△▽790.35±247.30∗#△▽F85.28211.872236.250P<0.001<0.001<0.001

注：与F0比较，*P<0.05；与F1比较，#P<0.05；与F2比较，△P<0.05；与F3比较，▽P<0.05

四、LSVR、总肝容积、脾容积联合检测评估肝纤维化的效能

单独指标检测时，脾容积诊断明显肝纤维化(F≥2)、严重肝纤维化(F≥3)及肝硬化(F4)的效能最高，高于LSVR及总肝容积(Z=0.933，P=0.351；Z=7.965，P<0.05)、(Z=1.112，P=0.266；Z=6.979，P<0.05)、(Z=1.753，P=0.080；Z=5.185，P<0.05)。三者联合检测诊断明显肝纤维化(F≥2)的模型为：F=-11.944+20.091LSVR+0.001总肝容积+0.013脾容积。联合检测诊断明显肝纤维化(F≥2)的效能高于LSVR、总肝容积、脾容积单独指标检测(Z=4.240，P<0.05；Z=11.416，P<0.05；Z=4.611，P<0.05)，表3。三者联合检测诊断严重肝纤维化(F≥3)的模型为：F=-8.855+9.969LSVR+0.001总肝容积+0.005脾容积。联合检测诊断严重肝纤维化(F≥3)的效能高于(Z=4.235，P<0.05；Z=10.535，P<0.05；Z=2.649，P<0.05)，表4。三者联合检测诊断肝硬化(F4)的模型为：F=-6.382+3.306LSVR+0.001总肝容积+0.003脾容积。联合检测诊断肝硬化(F4)的效能高于LSVR、总肝容积、脾容积单独指标检测(Z=3.060，P<0.05；Z=7.831，P<0.05；Z=3.793，P<0.05)，表5。

五、联合检测及APRI、FIB-4诊断肝纤维化的价值分析

联合诊断明显肝纤维化(F≥2)的AUC为0.951，高于APRI的0.859(0.824～0.890)及FIB-4的0.893(0.862～0.920)；联合诊断严重肝纤维化(F≥3)的AUC为0.929，高于APRI的0.851(0.815～0.882)及FIB-4的0.848(0.812～0.879)；联合诊断肝硬化(F4)的AUC为0.938，高于APRI的0.857(0.822～0.887)及FIB-4的0.850(0.815～0.887)。见图3。

表2 LSVR、总肝容积、脾容积联合检测评估明显肝纤维化(F≥2)的统计学分析

表3 LSVR、总肝容积、脾容积联合检测评估严重肝纤维化(F≥3)的统计学分析

表4 LSVR、总肝容积、脾容积联合检测评估肝硬化(F4)的效能

2A：LSVR、总肝容积、脾容积联合检测诊断明显肝纤维化(F≥2)的ROC曲线；2B：LSVR、总肝容积、脾容积联合检测诊断严重肝纤维化(F≥3)的ROC曲线；2C：LSVR、总肝容积、脾容积联合检测诊断肝硬化(F4)的ROC曲线。

图2LSVR、总肝容积、脾容积联合检测评估肝纤维化的ROC曲线

3A：联合检测及APRI、FIB-4诊断明显肝纤维化(F≥2)的ROC曲线；3B：联合检测及APRI、FIB-4诊断严重肝纤维化(F≥3)的ROC曲线；3C：联合检测及APRI、FIB-4诊断肝硬化(F4)的ROC曲线。

图3联合检测及FIB-4、APRI诊断肝纤维化的ROC曲线

讨 论

肝纤维化为肝脏疾病发展的重要阶段，准确判断患者肝纤维化程度具有重要的临床价值。此前，肝穿刺活检被临床作为诊断肝纤维化的金标准，但肝穿刺活检存在并发症，且活检样本量较小，具有一定的局限性。此外，肝穿刺活检为有创检查，患者接受程度较差，难以作为常规检查推广应用。因此，寻找简便易行、准确性高的非有创伤性的肝纤维化定量诊断技术成为临床工作人员研究的热点。随着超声影像学技术的发展，其被广泛应用于临床诊断，如瞬时超声弹性成像系统，但其测量时需要有足够的肋间隙才能保证诊断的准确性，且患者伴有腹水时影响测定结果。MDCT作为影像学检查技术，在肝脏疾病的诊断中取得较好的效果，但关于其诊断肝纤维化的研究，未见国内报道，因此本研究以HCV感染患者为研究对象，均行MDCT检查，探讨其诊断肝纤维化的价值，以期为临床诊治HCV感染患者肝纤维化程度提供依据。

MDCT为新近问世的超声影像学技术，其具有快速的扫描技术，全容积数据采集，而且具有多种后处理重建方式，结合原始重组薄层轴位图像，可任意角度观察肝脏的解剖结构，清晰显示肝脏结构[8]。国外应用此技术诊断HCV感染患者肝纤维化，发现其诊断明显肝纤维化(F≥2)、严重肝纤维化(F≥3)及肝硬化(F4)的AUC分别为0.908、0.947及0.965，表明其诊断的效能较高。本研究结果显示，MDCT诊断明显肝纤维化(F≥2)、严重肝纤维化(F≥3)及肝硬化(F4)AUC分别为0.951、0.929、0.938，结果与上述报道相符，提示，MDCT诊断肝纤维化效能较好，可能与人种及地区的差别关系较小。同时本研究发现在单独诊断肝纤维化时，总肝容积诊断的效能最低，笔者猜测可能与测量时肝总体积损失值与补偿值相抵消有关。课题组同时利用APRI及FIB-4指数模型诊断肝纤维化模型，两种模型均为无创诊断，且其均为仅检测两项指标进行诊断，因其简单易行，受到临床工作人员的关注[9]。本研究结果显示，MDCT诊断明显肝纤维化(F≥2)、严重肝纤维化(F≥3)及肝硬化(F4)的效能均高于APRI及FIB-4指数模型，表明MDCT检测技术在诊断肝纤维化上具有更高的准确性。APRI及FIB-4需要检测患者血清AST、ALT及PLT水平，笔者分析两者诊断效能低于MDCT的原因可能与检测血清指标时易受外界因素影响，造成诊断的准确性下降。