经皮微创和切开复位内固定治疗SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的临床疗效比较

陈姚飞，黄 新

(南京中医药大学江阴附属医院骨科，江苏 江阴 214400)

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，多为高处跌落垂直暴力所致，常合并其他部位骨折[1]。跟骨解剖形态复杂，软组织覆盖较少，处理不当会遗留多种并发症，表现为创伤性关节炎、跟骨增宽、后足畸形致跛行步态等，影响日常生活及工作[2]。外侧“L”型切口切开复位内固定是治疗跟骨骨折的经典手术入路，对距下关节和骨折处的暴露较好，但术后感染、皮肤坏死等并发症的发生率较高，影响其临床疗效，导致患者住院时间延长，住院费用增加[3]。近年来，随着微创技术的发展，经皮撬拨、微创切口、外固定架固定、关节镜辅助、球囊扩张等微创手术方法不断应用于临床，但每种方法都有其优点及局限性[4-6]。基于CT检查结果的Sanders分型是应用较广泛的跟骨骨折分型方法。Bohler角、Gissane角与跟骨宽度是评价骨折复位及其预后的影像学指标[7-8]。可见，结合Sanders分型并采用恰当手术方式治疗跟骨骨折尤为重要。本研究主要比较经皮微创和切开复位内固定治疗SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的临床疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年1月至2019年3月南京中医药大学江阴附属医院骨科收治的跟骨骨折住院患者的临床资料。纳入标准：①新鲜(2周内)跟骨骨折；②闭合性骨折；③影像学诊断为SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折；④年龄≥18岁；⑤随访时间≥3个月；⑥手术治疗。排除标准：①陈旧性跟骨骨折；②开放性跟骨骨折；③Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折；④保守治疗病例；⑤骺损伤；⑥失随访者。共42例(44足)SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折符合标准纳入研究，其中男36例，女6例，高坠伤39例，车祸伤3例。其中采用经皮撬拨复位螺钉内固定法(微创组)治疗16例(17足)，采用外侧“L”切口切开复位钢板内固定法治疗(对照组)26例(27足)。微创组男14例，女2例，年龄21～57岁，平均(43±10)岁，其中车祸伤1例，高坠伤15例。对照组男22例，女4例，年龄20～75岁，平均(46±14)岁，其中车祸伤2例，高坠伤24例。两组患者性别、年龄、受伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 所有患者入院后均给予抬高患足、石膏托固定、局部冰敷等对症治疗。完善术前检查，如患足侧位和轴位X线片以及跟骨CT。待足部肿胀基本消退，排除相关手术禁忌证后择期手术，术前30 min给予预防性抗生素治疗。

1.2.1微创组 麻醉成功后，患者取侧卧位或俯卧位，消毒铺巾。自内踝尖至足跟后缘中点从内向外钻入直径2.5 mm克氏针1枚，通过牵引恢复跟骨长度，适当外翻以纠正内翻畸形。于跟骨后上缘跟腱止点附近钻入克氏针2枚，C臂机透视确认克氏针位置(不能穿过骨折线)，随后撬拨复位Bohler角与Gissane角，通过透视侧、轴位及Broden位确认复位情况，复位满意后将此2枚克氏针钻深维持复位，从跟骨后外侧偏向内侧钻入导针2枚，拧入合适长度空心埋头加压螺钉固定，缝合皮肤，不需要放置引流管。

1.2.2对照组 麻醉成功后，大腿根部放置止血带，患者取侧卧位或俯卧位，消毒铺巾。自外踝尖与跟腱中外1/3弧向足背与足底皮肤交界处取足跟外侧标准“L”型切口，紧贴骨面全层切开皮肤，锐性分离形成全厚皮瓣，暴露距下关节面，操作过程中注意保护皮瓣及腓骨长短肌腱，避免使用电刀，复位满意后克氏针临时固定，若距下关节塌陷明显则需要植骨支撑，于跟骨外侧壁放置钢板，螺钉固定。以Donati-Allgower法缝合，常规切口内放置负压引流管1根，术后1～2 d拔除引流管。

1.2.3术后治疗及随访 所有患者术后均抬高患肢，24 h内预防性使用抗生素，术后第1天开始行踝关节及跖趾关节功能锻炼，术后2～3周拆线。围手术期可使用中药制剂治疗，如入院后足部以金黄散外敷消肿止痛，或口服当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花、骨碎补、补骨脂等中药，以达到活血化瘀，消肿止痛的作用。术后1周内复查X线片，出院后每月复查X线片，8～12周根据复查情况确定患者负重。

1.3观察指标 比较两组患者的手术时间、出血量、术前和术后住院时间、美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分，术前与术后跟骨Bohler角、Gissane角与跟骨宽度以及切口并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、术前和术后住院时间、AOFAS评分比较 微创组手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于对照组(P<0.05)；两组术前住院时间和术后AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组跟骨骨折患者手术时间、术中出血量、术前和术后住院时间、AOFAS评分比较

AOFAS：美国矫形足踝协会；对照组：切开复位钢板内固定法；微创组：经皮撬拨复位螺钉内固定法

2.2两组患者手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较 各组术后Bohler角、Gissane角、跟骨宽度较术前明显改善(P<0.05)，手术方式与术前、术后时点不存在交互效应(P>0.05)；对照组Bohler角小于微创组，对照组跟骨宽度大于微创组，两组间Bohler角、跟骨宽度比较差异有统计意义(P<0.05)，两组间Gissane角差异无统计意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组术后并发症发生情况比较 两组随访42例，随访时间3～25个月，平均13.5个月。对照组术后切口感染1例、皮缘坏死5例、腓肠神经损伤1例，术后总并发症发生率为25.9%(7/26)；微创组无感染、皮肤坏死、神经损伤出现，微创组术后并发症的发生率低于对照组(P=0.032)。

2.4经皮微创螺钉内固定典型病例 患者男，45岁，因高处坠落伤致左跟骨骨折就诊于南京中医药大学江阴附属医院骨科，行经皮撬拨复位空心螺钉内固定术治疗。术前X线片示：左跟骨Bohler角、Gissane角变小，见图1a、图1b；术前CT示：左跟骨SandersⅠ型骨折，见图1c。术后Bohler角、Gissane角恢复良好，螺钉位置可，见图1d、1e；术后3个月骨折线消失，左跟骨Bohler角、Gissane角无丢失，内固定无松动，见图1f、1g；术后1年取出螺钉，X线片示：无骨折复位丢失，骨愈合良好，见图1h、1i。

表2 两组跟骨骨折患者手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较

对照组：切开复位钢板内固定法；微创组：经撬拨复位螺钉内固定法

a：术前侧位X线片；b：术前轴位X线片；c：术前CT；d：术后侧位X线片；e：术后轴位X线片；f：术后3个月侧位X线片；g：术后3个月轴位X线片；h：术后1年取出内固定轴位X线片；i：术后1年取出内固定侧位X线片

图1 经皮撬拨复位空心螺钉内固定手术前后影像

3 讨 论

跟骨为足部最大的跗骨，占跗骨骨折的60%～65%，其形态不规则，有4个关节面，外周软组织较薄[9]。有75%的跟骨骨折累及关节面，早期手术治疗有助于患者功能恢复，但并发症发生率较高。选择合适的手术时机、加强围手术期管理、注意术中软组织保护等措施可降低术后切口感染、皮缘坏死等并发症的发生率[10-11]。为提高跟骨骨折的临床疗效、降低手术并发症的发生率，较多临床医师更倾向于采用小切口的经皮撬拨微创手术方法治疗跟骨骨折，且临床疗效良好[12-14]。跟骨骨折的常规治疗一般需要待骨折部位肿胀完全消退后择期手术[15]。本研究微创组采用经皮撬拨复位螺钉内固定法治疗跟骨骨折，对骨折部位肿胀程度的要求不高，且术后无皮肤坏死、感染等并发症出现；而对照组术后切口感染1例，抗感染治疗后感染控制；皮缘坏死5例，经换药治疗后愈合；腓肠神经损伤致足外侧麻木感1例。由此可见，微创组手术切口仅需1 cm左右，不需广泛剥离皮瓣，可有效降低皮肤坏死、腓肠神经损伤的发生风险。此外，微创组术中不需要使用止血带和放置引流管，也不需要植骨，故可有效缩短手术时间，减少术后并发症的发生。

目前，临床微创手术方法较多，应根据跟骨骨折分型选择合适的手术方式，对跟骨骨折的成功治疗具有重要意义[16-17]。经典“L”型切口切开复位内固定法是治疗跟骨骨折的常规术式，对骨折部位显露满意且固定可靠[18]。对于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折，本研究中经皮撬拨复位螺钉内固定法可以达到与经典“L”型切口切开复位内固定相似的复位与固定疗效，术后随访足功能评分无差异，但也有一定的局限性。由于跟骨解剖形态复杂，关节面较多，且跟骨后距下关节面对踝后足功能影响较大，故经皮撬拨复位螺钉内固定法难以在直视下恢复关节面的情况[19]。经皮撬拨复位螺钉内固定法治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，尤其是伴有关节面塌陷SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的手术难度明显增大，手术时间明显延长，远期疗效尚有待评估，且采用此方法整复关节面时，撬拨时若对关节面情况存疑，可辅助跗骨窦小切口观察复位情况，这样可明显提高对塌陷骨块的处理效率[20-21]。因此，经皮撬拨复位螺钉内固定法较适用于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的治疗，而处理复杂跟骨骨折时，应选择切开复位内固定法[22]。

良好复位是取得满意骨折治疗疗效的前提[23]。内固定前必须要复位满意，撬拨复位时应结合术前X线片和CT等影像学检查结果确定撬拨克氏针的位置和方向，进针点需要避开跟腱、避免克氏针处于骨折线内或跨骨折线撬拨，术中需要反复行骨折处侧位、轴位及Broden位透视以确定复位效果。目前，微创法使用的内固定材料为无头加压螺钉，对骨折线有加压作用，术后确定保留内固定病例可将其埋至皮质下，也可适当保留钉尾以防取出困难。

综上所述，经皮撬拨复位螺钉内固定法治疗SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折是一种微创、有效的手术方法，与切开复位内固定法的临床疗效相似，但其具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、术后并发症少的优势。本研究为小样本单中心回顾性分析，研究结果可能存在偏倚，且术后未行CT检查，无法评估距下关节面恢复情况。未来相关前瞻性随机多中心研究的出现，可为循证医学提供相关依据。