黄蜂蛰伤临床特点及急性肾损伤的危险因素分析

张 琼，王彩凤，梁 哲

(1.宝鸡市中心医院，陕西宝鸡 721008；2.西安交通大学第一附属医院急诊科，陕西西安 710061)

国外流行病学资料显示，美国因蜂蜇伤致死的人口数为7.4/10万[1]。近年来，由于生态环境的改变，加之人们户外活动的增加，蜂蛰伤事件明显增多。蜂毒成分复杂，黄蜂蛰伤患者常在很短时间内出现症状，严重者可发生多器官功能障碍(multiple organ dysfunction，MODS)或死亡，其中急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)较常见[2]，而且是导致蜂蜇伤患者出现严重临床症状甚至死亡的重要原因[3]。因此，本研究对近3年在宝鸡市中心医院急诊科就诊的195例黄蜂蛰伤患者进行了回顾性分析，以探讨黄蜂蛰伤临床特点及黄蜂蛰伤患者发生急性肾损伤的危险因素，以期为预防及科学诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究回顾性分析2015年11月至2018年11月在本院急诊科因黄蜂蛰伤就诊的病例，排除了二次复诊、病历记录过简和无化验结果的病例。

1.2 研究方法

1.2.1纳入标准 ①本院数据库检索2015年11月至2018年11月急诊科就诊且第一诊断为蜂蛰伤的病例；②病历记录为黄蜂蛰伤，主要症状、体征描述清楚；③化验结果较为完善。

1.2.2排除标准 ①蜂蛰伤复诊患者；②病历不能反映蛰蜂类型和临床表现；③化验结果记录不完善。

1.2.3观察指标 对195例入选患者收集人口学指标、主要症状和体征、相关化验结果(均为急诊就诊后首次采血检查结果)、主要治疗措施和转归等。

1.2.4AKI的诊断 参照KDIGO标准[4]，定义为血肌酐水平增高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，或持续6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)。既往有慢性肾脏疾病史者未被纳入本研究。由于基线肌酐值无法获取，使用改善全球肾脏病预后组织估算的正常肾小球滤过率平均值75 mL/(min·1.73 m2)作为基线参考值[5-7]。

1.2.5分组 按照入院时是否发生AKI情况分为AKI组和非AKI组。

2 结 果

2.1 患者一般情况收集2015年11月至2018年11月，在宝鸡市中心医院急诊科因黄蜂蛰伤就诊的病例共有195例纳入研究。其中男性121例，女性74例；年龄1～85岁，平均(45.14±18.76)岁。患者均被黄蜂蛰伤后首次就诊，突出表现为受伤部位疼痛，35例出现全身皮疹，8例伴发休克，19例发生AKI，黄蜂蜇伤患者AKI的发生率为9.7%(19/195)。19例AKI患者2例死亡，蜂蛰伤后AKI患者死亡率10.5%(2/19)。住院的15例患者中9例接受了血液净化治疗，3例(含1例非AKI患者)因多脏器功能衰竭死亡，黄蜂蛰伤病死率为1.5%(3/195)。

2.2 AKI组与非AKI组临床特点比较AKI组与非AKI组患者临床特点比较结果自表1可见：AKI组和非AKI组性别和受伤后局部疼痛的发生率无明显差异(P>0.05)；AKI组皮疹、休克和头痛、血尿等其他症状的发生率高于非AKI组(P<0.05)；AKI组较非AKI组平均年龄更大(P<0.05)；AKI组和非AKI组性别比较和受伤后局部疼痛的发生率无明显差异(P>0.05)。

表1 AKI组和非AKI临床特点的比较[例(%)]

*头痛、血尿、酱油色尿。

2.3 AKI组与非AKI组实验室指标比较由表2可见：AKI组血白细胞计数、尿蛋白、尿红细胞数量更高(P<0.05)；AKI组部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)明显延长(P<0.05)；D二聚体值更高，乳酸脱氢酶(Lactate dehydrogenase，LD)异常更明显(P<0.05)。

表2 两组患者化验指标的比较

化验指标AKI组nx±s非AKI组nx±st值P值WBC(×109/L)1917.88±9.5015010.38±5.673.370.003PLT(×109/L)19185.84±68.08150191.28±58.250.380.707HCT(%)1941.64±7.0915044.66±27.420.480.633尿PRO∗151.37±1.371280.31±0.762.930.010尿BLD∗151.44±1.431280.29±0.693.080.008PTa(%)∗1784.43±10.5710589.20±10.471.740.085PT-INR171.27±0.341051.21±0.980.220.830APTT(s)1769.59±52.3410537.86±20.8362.470.025Dimer(mg/L)81.84±1.80380.80±1.132.130.039CK(U/L)182 797.94±6 460.51117334.26±983.861.620.125LD(U/L)181 051.00±1 351.70117253.73±233.032.500.023CK-MB(U/L)18184.44±346.6211724.42±31.801.960.067PCT(ng/mL)61.63±2.40115.075±11.580.710.489CRP(mg/L)613.97±14.39155.41±4.591.430.208

*尿PRO：按化验结果赋值，阴性为0，±赋值为0.5，1+赋值为1.0，2+赋值为2.0，3+赋值为3.0；尿BLD：按化验结果赋值，阴性为0，±赋值为0.5，1+赋值为1.0，2+赋值为2.0，3+赋值为3.0；PTa(%)：凝血酶原时间活动度，按实际检验数值计算。

2.4 AKI组与非AKI组治疗和转归比较AKI组与非AKI组患者治疗和转归比较结果见表3：AKI组血液净化治疗率、MODS发生率、死亡率均高于非AKI组(P<0.05)。

2.5 黄蜂蛰伤后发生AKI的危险因素的多因素Logistic回归分析将以上研究有差异的10个指标：年龄、皮疹、休克、其他症状(头痛、血尿、酱油色尿)、白细胞计数、尿蛋白、尿红细胞、APTT、D二聚体、LDH纳入AKI风险因素研究，逐步剔除法建立黄蜂蛰伤后AKI危险因素的多因素Logistic回归模型，结果见表4，提示APTT为黄蜂蛰伤后AKI的独立危险因素。

表3 AKI组和非AKI治疗和转归比较[例(%)]

表4 AKI风险因素的Logistic回归模型

变量βSEWaldOR95%CIP值皮疹-3.0271.6573.3370.0480.002～1.2470.068休克-3.8222.0043.6360.0220.000～1.1120.057APTT0.0590.0226.8171.0601.015～1.1080.009

3 讨 论

常见的蜂类蜇伤主要是蜜蜂和黄蜂蛰伤，其中黄蜂蛰伤最常见且蛰伤后症状较为严重。黄蜂，又名马蜂、胡蜂等，其种类较多，毒液呈碱性。蜂蜇伤后，毒液进入人体内，蜂毒中的变应原可使机体产生大量的特异性IgE抗体诱发过敏反应，而蜂毒素能直接损害机体的器官组织[8]。其中黄蜂毒素主要由生物胺类、酶类和其它蛋白质多肽类组成。生物胺中的组织胺引起平滑肌、横纹肌紧张收缩，使皮肤产生痛感；引起机体变态反应，产生皮疹、休克等严重过敏症状；可直接扩张血管，导致血压下降等。肽类中有神经毒素、溶血毒素和肥大细胞脱粒肽等，这些成分导致黄蜂蛰伤患者可能出现溶血、出血及神经毒作用。本研究显示黄蜂蛰伤患者最突出的临床表现是受伤部位疼痛，其次是全身或局部的皮疹，另有休克、头痛、血尿等症状。其中3例患者死亡，黄蜂蜇伤病死率为1.5%(3/195)，而姚蓉等[9]报道病死率为4.42%(17/385)，可能由于研究对象、样本量、治疗方法等不同造成差异。

多项研究表明，蜂蜇伤后AKI是由低血压、毒液对肾小管的直接作用、血管内溶血和横纹肌溶解等多种因素共同作用的结果[10-12]。由于基线肌酐值无法获取，本研究使用改善全球肾脏病预后组织估算的正常肾小球滤过率平均值75 mL/(min·1.73 m2)作为基线参考值，按入院时肌酐化验结果将患者分为AKI组和非AKI组。结果显示，AKI组患者的平均年龄(55.58±15.56)岁大于非AKI组(44.02±18.77)岁(P<0.05)，考虑可能与年龄大的患者各系统及器官功能下降有关。与谷晓玲等[13]研究结果相似，显示黄蜂蜇伤患者发生AKI与年龄相关。

本研究AKI组皮疹、休克和头痛、血尿等症状的发生率高于非AKI组(P<0.05)，血液净化治疗率、MODS发生率、死亡率均高于非AKI组(P<0.05)。急诊就诊后首次采血检查结果比较：AKI组血白细胞计数、尿蛋白、尿红细胞数量更高(P<0.05)；AKI组部分凝血活酶时间(APTT)明显延长，D二聚体值更高，心肌酶(lactate dehydrogenase，LDH)异常更明显(P<0.05)。

XIE等[14]研究表明发生溶血和横纹肌溶解的黄蜂蛰伤患者更易发生AKI。谷晓玲等[13]的研究认为高龄、蜂蛰伤至入院时间过长、白细胞计数增高、贫血是蜂蛰伤后发生AKI的独立危险因素，且AKI是蜂蛰伤患者死亡的独立危险因素。也有研究表明出现肉眼血尿、白细胞计数增高、超敏肌钙蛋白高是胡蜂蜇伤患者发生AKI的独立危险因素[15]。然而，黄蜂蜇伤后发生AKI的危险因素尚不十分清楚[16]。

关于蜂毒素对人体凝血功能的影响目前报道不一。有认为蜂毒素对人体的凝血功能没有影响[17]。也有报道称蜂蛰伤后机体会出现高纤维蛋白原溶解等类似肝素化的现象，可引起凝血时间延长[18]。闫铭锋[19]的研究结果显示蜂蛰伤重度及极重度患者APTT、PT较健康对照组明显延长(P<0.05)。但对于黄蜂蛰伤所致的凝血功能异常的原因，目前国内外鲜见系统性研究。因此，本研究将AKI组和非AKI组凝血功能指标进行全面比较，结果显示AKI组与非AKI组的凝血酶原时间活动度、PT-INR均无统计学差异(P>0.05)。进一步将AKI组和非AKI组有差异的指标，包括年龄、皮疹、休克、其他症状(头痛、血尿、酱油色尿)、白细胞计数、尿蛋白、尿红细胞、APTT、D二聚体、LDH纳入AKI风险因素研究，逐步剔除法建立黄蜂蛰伤后AKI危险因素的Logistic回归模型，结果显示APTT延长是黄蜂蜇伤患者发生AKI的独立危险因素。由于APTT是内源凝血系统较敏感的指标，常用于肝素用量的监测，APTT延长提示蜂毒对机体内源性凝血系统存在明显的干扰，可能与蜂毒对机体重要器官损伤有关，例如肝脏和心肌的损害[20]。

蜂蛰伤所致的AKI乃至MODS是内科急症，蜂蛰伤致AKI是亚洲地区AKI的重要病因之一[21]。VIKRANTS等[22]的研究表明黄蜂蛰伤致AKI的死亡率在5.6%～50%之间，早期诊断和治疗可以降低发病率和死亡率。本研究显示黄蜂蜇伤患者AKI的发生率为9.7%(19/195)，AKI患者死亡率10.5%(2/19)，提示黄蜂蛰伤导致的AKI是严重的并发症，一旦发生，则具有较高的死亡率[23]，可见黄蜂蛰伤严重威胁着人民群众生命健康。

因此，本研究进一步探寻黄蜂蜇伤致AKI的危险因素尤为有意义，黄蜂蛰伤患者应密切监测凝血功能，对APTT延长者须警惕急性肾损伤的发生。