胫后动脉穿支皮瓣在修复足踝部软组织缺损中的临床应用

李红卫，王 军，李大为，王爱国

外伤造成足踝部皮肤软组织缺损较为常见，由于足踝部皮肤薄、无肌肉覆盖，一旦损伤则容易造成骨外露、跟腱外露并继发感染，而植皮又不容易成活。胫后动脉穿支皮瓣不牺牲小腿的主干动脉，以胫后动脉穿支为蒂，血供可靠，受区与供区组织相似，转移后适应性强。为此，我科采用胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，效果良好。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2013年12月～2017年12月收治足踝部皮肤软组织缺损患者15例，男9例，女6例；平均年龄33(20～65)岁。足踝部皮肤软组织缺损原因：外伤性皮肤缺损10例，足跟部褥疮3例，贴骨疤痕1例，电烧伤1例。创面均有不同程度污染，3例缺损急诊行一期修复，12例缺损择期修复。皮肤缺损面积最大6 cm×4 cm，最小5 cm×3 cm。

1.2治疗方法 皮瓣设计：以胫骨内侧髁后缘至内踝与跟腱中点的连线为轴线，术前用多普勒超声探测胫后动脉穿支穿出点，一般2～4支，保留其中粗大的一支作为皮瓣旋转轴心点。设计皮瓣时将创面的面积包含在旋转轴心点近侧的皮瓣内，这样皮瓣180°旋转后，可有效覆盖创面。本组15例切取皮瓣面积14 cm×5 cm～10 cm×4 cm。皮瓣切取：首先于皮瓣后缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，从深筋膜下向前掀起皮瓣，向后牵开比目鱼肌，可见穿支从胫后动脉发出后穿出深筋膜，并分为皮支及骨膜支，结扎骨膜支及沿途发出的细小肌支，充分游离血管蒂；切开皮瓣四周，游离皮瓣仅余穿支血管束相连。松止血带，见皮瓣血运红润，毛细血管反应良好，皮瓣180°旋转覆盖创面，无张力缝合，避免皮瓣蒂部扭转、牵拉、受压，供瓣区若不能直接缝合则取中厚皮片植皮。

2 结 果

术后15例皮瓣全部成活，13例未发生皮瓣静脉回流障碍及坏死、感染等并发症，伤口愈合良好，供瓣区植皮成活良好。其中2例皮瓣远端皮缘0.6～1 cm皮肤坏死，拆除缝线积极换药后痂下愈合。术后6～12个月随访，皮瓣色泽、血运、质地均良好，其中2例足跟部皮瓣外观臃肿，穿鞋困难，经二期修复后外观满意，皮瓣弹性良好。

3 讨 论

胫后动脉穿支血管分布规律主要为[1]：①所有穿支动脉穿出筋膜处的体表投影为胫骨内侧髁后缘至内踝与跟腱中点的连线上。②胫后动脉走行过程中，位置由深变浅，故发出的穿支血管由上向下逐渐变短。上部主要是肌皮穿支或骨膜皮穿支，蒂部较长，管径较粗大，适于制备游离皮瓣。下部为直接皮穿支，蒂部较短，适于制备带蒂皮瓣。③穿支穿过小腿内侧深筋膜时分为前支、后支、升支和降支。前支分布于胫后内侧面皮肤，后支分布于肌间隙以后的皮肤。相邻穿支的升、降支互相吻合，形成纵行血管吻合链。伴行静脉两条，汇入胫后静脉。大隐静脉主干亦经过此区。隐神经在小腿下段分为两支。前支较长，与大隐静脉伴行，经内踝前方下降至足内侧缘；后支较短，沿胫骨内侧缘下降至内踝部，以胫后动脉穿支血管为蒂设计的皮瓣即为胫后动脉穿支皮瓣[2]。

该皮瓣的优点[3]：①胫后动脉穿支血管位置恒定，变异小，分布规律，局部转移后不需吻合血管、皮瓣设计容易，操作简单。②术中不切断小腿主干血管，对足部及小腿血运无明显影响，对小腿动脉损伤合并足踝部皮肤软组织缺损的患者更有优势，内踝上皮支血管供血可靠，皮瓣成活率高。③皮瓣厚度适中，转移后臃肿不明显，皮瓣供区与受区组织相容性强，可恢复感觉，能满足足踝部耐磨压的需要。④可修复皮肤缺损面积大，最大25 cm×12 cm。适用范围广，可以修复小腿下段、踝部及足跟部的皮肤软组织缺损。该皮瓣缺点是血管蒂较短[3]，设计时需充分考虑这一要素。

由于胫后动脉穿支血管入皮点存在变异且血管蒂较短，手术时需先于皮瓣前缘切开并解剖出穿支血管进入皮瓣点[4]，以确定血管在皮瓣内及避免损伤血管，以该点为最终旋转轴点设计皮瓣，旋转轴点至创面远端的距离应略小于旋转轴点至皮瓣最远端的距离，以避免皮瓣转移后蒂部紧张、张力大，不能完全覆盖创面远端伤口[5]。皮瓣的大小应比创面大2～3 mm，以保证皮瓣转移后无张力缝合，减少皮肤坏死的几率。皮瓣蒂保留2～3 mm的皮肤及筋膜，避免缝合时压力直接作用于营养血管影响皮瓣血供。此外，蒂部的处理至关重要，应确保蒂部无扭转、受压及折叠。皮瓣转移时需采用明道，避免血管蒂扭转、折叠及受压，影响皮瓣成活率，血管蒂不受压可保证血供的通畅性。术中皮肤缝合时要确保无张力，缝针间距适度宽，术后留置引流条充分引流以避免皮瓣下积血。