57例动眼神经麻痹患者病因和临床特点分析

吴召军，马海玲，何 清

动眼神经麻痹是神经科常见体征，表现为患侧眼睑下垂，眼球内收、上视、下视活动受限，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失；按照有无瞳孔受累，分为完全性和不完全性动眼神经麻痹。引起动眼神经麻痹的原因很多，现将我院收治的57例动眼神经麻痹患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1研究对象 2016年5月～2019年5月因动眼神经麻痹入住我院的患者57例，男30例，女27例；年龄21～87岁。

1.2病因及伴发疾病分析 57例患者引起动眼神经麻痹的病因中，诊断明确33例(57.9%)，病因诊断不明24例(42.1%)。诊断明确的33例患者中，糖尿病20例(35.1%)，后交通动脉瘤3例(5.3%)，鞍区占位3例(5.3%)，上呼吸道感染2例(3.5%)，外伤1例(1.8%)，痛性眼肌麻痹1例(1.8%)，中脑海绵状血管瘤1例(1.8%)，海绵窦区硬脑膜动静脉瘘1例(1.8%)，艾滋病1例(1.8%)。伴发疾病：高血压病6例，颈内动脉瘤2例，其余未见异常。20例糖尿病患者中19例为不完全性动眼神经麻痹，1例为完全性动眼神经麻痹。3例后交通动脉瘤患者均为完全性动眼神经麻痹。

1.3临床表现 57例患者均急性起病，单眼受累，其中完全性动眼神经麻痹17例(29.8%)，表现为同时出现眼睑下垂，眼球内收、上视、下视活动受限，瞳孔扩大。不完全性动眼神经麻痹40例(70.2%)，仅有眼睑下垂2例，眼球活动障碍14例，眼睑下垂合并眼球活动障碍24例；伴有头痛、头晕19例，眼痛7例。

1.4辅助检查

1.4.1实验室检查 57例患者血常规、肝肾功能均正常。血清HIV-1抗体阳性1例，血糖高于正常20例。

1.4.2影像学检查 ①头颅磁共振：鞍区占位性病变3例(垂体瘤1例，脑膜瘤1例，海绵状血管瘤1例)，头颅外伤1例，中脑海绵状血管瘤1例。②头颅CT脑血管成像与脑血管造影结果一致，后交通动脉瘤3例，海绵窦区硬脑膜动静脉瘘1例。

1.5预后判断标准[1]①痊愈：上睑下垂、眼球活动受限症状消失，瞳孔大小恢复正常，对光反射灵敏，无复视；②好转：上睑下垂、眼球活动受限症状改善，瞳孔大小有所恢复，对光反射较灵敏，复视症状减轻；③无效：临床症状无明显改善或加重。

2 治疗及预后

20例糖尿病致动眼神经麻痹患者均给予降糖、营养神经、改善微循环治疗，随访3个月，症状痊愈18例，好转2例。后交通动脉瘤致动眼神经麻痹3例患者均行动脉瘤栓塞术，随访3个月，症状痊愈。海绵窦区硬脑膜动静脉瘘致动眼神经麻痹患者行弹簧圈栓塞+非粘附性液体栓塞剂(EVAL胶)栓塞，随访2个月时症状好转，随访3个月时痊愈。2例上呼吸道感染致动眼神经麻痹患者给予抗感染、营养神经、改善微循环治疗；1例痛性眼肌麻痹患者给予激素、营养神经、改善微循环治疗；1例外伤患者和1例中脑海绵状血管瘤患者给予营养神经、改善微循环治疗；1例艾滋病患者给予营养神经、改善循环、抗病毒治疗；3例鞍区占位性病变患者给予营养神经、改善微循环治疗；24例病因诊断不明患者给予激素、营养神经、改善微循环治疗；随访3个月，症状均好转。

3 讨 论

动眼神经为第三对颅神经，起自中脑上丘内的动眼神经核，由运动纤维和副交感纤维组成。运动纤维发出后，经过中脑的红核和黑质，由大脑脚及脚间窝穿出，在大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过，与后交通动脉平行，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行进入海绵窦外侧壁上部，最后经眶上裂入眶。此后分为上下两支，上支支配上直肌和提上睑肌，下支支配下直肌、内直肌和下斜肌。副交感纤维发出后，常伴行在运动纤维的周围，在眶上裂处离开运动支进入睫状神经节，发出节后纤维进入眼球，支配瞳孔括约肌和睫状肌[2，3]。动眼神经完全损伤时，出现除外直肌、上斜肌以外的同侧全部眼肌瘫痪，出现眼睑下垂，眼球处于外展位，眼球内收、上视、下视运动受限，瞳孔扩大，瞳孔对光反射消失[4]。

从上述动眼神经的解剖来看，动眼神经的走行较长，邻近解剖结构复杂，动眼神经本身及其邻近结构病变均可导致动眼神经的功能异常。引起动眼神经麻痹的病因较多[5]，本组资料显示，动眼神经麻痹病因中糖尿病占首位，动脉瘤、鞍区占位性病变次之，其次为上呼吸道感染、海绵状血管瘤、外伤、痛性眼肌麻痹、硬脑膜动静脉瘘、艾滋病等。本研究中糖尿病导致动眼神经麻痹20例，均表现为单侧受累，19例为不完全性动眼神经麻痹，与既往报道一致[6]，主要是由于营养动眼神经的微血管病变继发缺血、缺氧所致。支配瞳孔运动的副交感纤维走行于动眼神经的背内浅层，局部的血液供应主要来自于软脑膜的丰富吻合支，故对微血管缺血具有良好的耐受性，瞳孔一般不受累及[7]，与后交通动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、中脑海绵状血管瘤引起的动眼神经麻痹出现瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失不同。在本组资料中，动脉瘤导致的动眼神经麻痹共有3例，均为后交通动脉瘤，且导致动眼神经完全麻痹，考虑与后交通动脉瘤向外、后、下方生长，对动眼神经直接压迫有关。除以上病因外，本研究提示，鞍区占位性病变、上呼吸道感染、海绵状血管瘤、外伤、痛性眼肌麻痹、硬脑膜动静脉瘘、艾滋病也可导致动眼神经麻痹，与国外文献报道一致。鞍区占位性病变有垂体瘤、脑膜瘤、海绵状血管瘤等，鞍区占位性病变对动眼神经直接压迫导致动眼神经麻痹，除眼肌麻痹外，尚可出现视野损害，在临床上需重视患者视功能的检查。发生外伤时会出现蝶骨骨折，该部位骨折参与了外伤性动眼神经麻痹的发生。痛性眼肌麻痹多以头痛为首发症状，同时或之后出现眼肌麻痹、瞳孔扩大，病理改变为海绵窦区非特异性炎症或肉芽肿。当海绵窦区发生硬脑膜动静脉瘘时，动脉血直接进入静脉，导致静脉压力升高、静脉瘀血，压迫位于海绵窦外侧壁上部的动眼神经，导致动眼神经麻痹。人类免疫缺陷病毒是一种嗜神经病毒，引起动眼神经麻痹的途径有持续性的胞内感染、免疫介导的间接损伤、兴奋性毒性氨基酸、细胞内钙超载、自由基、脂质炎性介质等。本组资料中病因不明有24例、上呼吸道感染2例，推测动眼神经麻痹可能与非特异性炎症或者感染后的免疫反应有关。本研究中的患者预后相对较好，通过对因治疗及营养神经、改善循环等治疗后，大部分患者痊愈或好转。对症状无改善的患者，有文献报道可选择行内直肌相关的手术治疗，可取得一定的治疗效果。动眼神经麻痹就诊时间的早晚直接影响神经功能的恢复，早期治疗尤为重要。

综上所述，对于接诊动眼神经麻痹的患者，要全面寻找病因，降低漏诊率、误诊率，尽早进行对因、对症治疗，才能改善患者预后，提高生活质量。