天津市2型糖尿病慢性并发症流行病学研究*

段丽君，王 健，韩 静，刘笑兰，江 霞

(天津市第一中心医院内分泌科 300192)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)发病率呈逐年上升的趋势，DM并发症累及全身各系统，是影响患者生活质量，甚至致残、致死的重要原因之一。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占DM总体人群95%以上，患病率高，起病隐匿，早期症状不明显。本课题组于2016年9月至2017年12月对天津市T2DM人群进行流行病学调查研究，以明确天津市T2DM的患病率及其危险因素、T2DM慢性并发症发生及控制情况，为早期有效预防、延缓T2DM慢性并发症所致危害提供研究资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年12月天津市糖尿病第一鉴定中心对天津市T2DM人群流行病学研究资料。研究中进行患者问卷调查、并对患者糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)、糖耐量及胰岛功能检测结果等做有序的管理及分析。根据其年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、病史等分组，比较血糖情况、HbA1C、糖耐量、胰岛功能、T2DM慢性并发症流行病学资料等指标。

1.2 诊断标准 参照1999年WHO专家咨询委员会提出的DM诊断标准：有DM症状，并且1 d当中任意时段血浆葡萄糖浓度大于或等于11.1 mmol/L(200 mg/dL)；或者空腹至少8 h后，血浆葡萄糖浓度大于或等于7.0 mmol/L(126 mg/dL)；或者标准75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h的血浆葡萄糖浓度大于或等于11.1 mmol/L(200 mg/dL)。慢性并发症参照中华医学会慢性病并发症调查实施细则诊断。调取患者住院或门诊历次检验、检查结果。糖尿病肾脏病变：24 h尿微量蛋白量大于或等于30 mg，30～300 mg为微量清蛋白期，超过300 mg为大量清蛋白尿期；糖尿病视网膜病变：由眼科医生通过眼底镜检查发现视网膜内出血、眼底动脉瘤等；糖尿病周围神经病变：采用神经肌电图检查，提示周围神经源性损害；糖尿病大血管病变：头部CT诊断脑血栓或腔隙性脑梗死或直接诊断为脑梗死；颈部彩超和(或)下肢血管彩超提示动脉内膜粥样斑块形成或内膜增厚，心电图及心肌酶检查提示心肌梗死，冠状动脉造影或冠状动脉CT检查提示缺血性心脏病等为依据。

1.3 研究方法 本研究共收集药物治疗T2DM患者(1组)622例，年龄22～72岁，平均(56.25±8.11)岁，男、女比例为1.03∶1,平均病史(6.99±4.16)年，其胰岛功能检测指标为血清胰岛素水平。共收集注射胰岛素治疗T2DM患者(2组)658例，年龄20～58岁，平均(53.30±9.22)岁，男、女比例为1.18∶1，平均病史(7.23±5.01)年，其胰岛功能检测指标为血清C-肽水平。比较两组血糖情况、HbA1C、糖耐量、胰岛功能、T2DM慢性并发症流行病学资料等指标。

1.4 调查方法及质量控制 统一设计调查表，调查方案和各种表格均经过预实验，对调查人员实行逐级培训。由督导员对每日调查表进行严格质控，保证问卷的准确性，并随机抽取5%的人群进行抽检复查，一致率达95%以上。

2 结 果

2.1 两组患者糖尿病监测指标基本情况 本次调查结果显示，药物治疗组HbA1C平均值为7.98%，胰岛素治疗组HbA1C平均值为7.22%，两组患者HbA1C水平差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者血糖及糖耐量水平、胰岛功能情况见表1。

2.2 两组患者T2DM慢性并发症情况

2.2.1 糖尿病视网膜病变 有视网膜病变者与无病变者HbA1C水平分别为9.33%、7.97%，差异有统计学意义(F=6.859，P=0.010)。见表2。

2.2.2 糖尿病周围神经病变 有糖尿病周围神经病变者与无周围神经病变者HbA1C水平分别为7.23%、8.18%，差异有统计学意义(F=6.334，P=0.012)。见表3。

2.2.3 糖尿病性心肌病 有糖尿病心肌病变者与无病变者HbA1C水平分别为8.30%、7.52%，差异有统计学意义(F=6.666，P=0.010)。见表4。

2.2.4 糖尿病周围血管病变 有周围血管病变者与无病变者HbA1C水平分别为9.25%、7.91%，差异有统计学意义(F=5.377，P=0.001)。见表5。

2.2.5 糖尿病肾病 有糖尿病肾病者与无病变者HbA1C水平分别为9.27%、7.92%，差异有统计学意义(F=5.831，P=0.001)。见表6。

表1 两组患者糖耐量及胰岛功能基本情况

-:表示无数据

表2 糖尿病视网膜病变流行病学情况

表3 糖尿病周围神经病变流行病学情况

表4 糖尿病性心肌病流行病学情况

表5 糖尿病周围血管病变流行病学情况

表6 糖尿病肾病流行病学情况

3 讨 论

随着生活方式的改变以及老龄化的加剧，DM患病率逐渐上升，国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)的最新数据显示，2015年全世界有DM患者约4.15亿，中国DM患病率从30年前的不足1%升至2013年最新报道的11.6%[1]。DM是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。DM常见慢性并发症包括糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)、视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)、周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)、心血管并发症(cardiovascular disease，CVD)、周围血管病变等(peripheral vascular disease，PVD)，还可能并发抑郁、痴呆等疾病[2]。

T2DM慢性并发症累及全身，高血糖所致细胞损害，损伤血管内皮、细胞代谢障碍在其中发挥重要作用[3]。大量的临床研究表明，DM微血管及大血管并发症和慢性高血糖有明确的相关性[4]。高糖可引起内皮细胞死亡以及细胞萎缩、变圆、裂解等典型的凋亡现象[5]。在高血糖作用下，蛋白质可发生非酶糖化从而产生大量终产物堆积在局部组织，严重影响组织器官的正常结构和功能，而致DM慢性并发症。高血糖是加速动脉粥样硬化和多种血管并发症的独立危险因素[6]。前瞻性研究显示，血管重构在血管疾病的发生、发展中起重要作用，DM血管重构既是DM血管的病理改变，也是晚期血管并发症如动脉粥样硬化等疾病发生的结构基础，血管内皮细胞生长和细胞凋亡之间的平衡是决定管壁构成的关键因素[7]。细胞凋亡在高糖对内皮细胞损伤过程中扮演重要的角色[8]，防治高糖诱导的内皮细胞的凋亡在预防DM血管并发症方面具有重要的作用。

DM慢性并发症是导致患者致残和死亡的主要原因，早期筛查、早期干预，降低DM发病率、减少DM慢性病发症的发生发展，医疗工作者任重而道远[9]。为了解天津市T2DM慢性并发症流行病学状况，做好防控措施，本研究对天津市DM人群中发病率更高的T2DM人群进行了T2DM慢性并发症的流行病学调查研究。研究发现，HbA1C是DM大血管病变的独立危险因素，HbA1C偏高的DM患者大血管病变的危险性最高。结果显示，622例药物治疗组HbA1C平均值为7.98%，658例胰岛素治疗组HbA1C平均值为7.22%，两组HbA1C差异有统计学意义(P<0.05)。T2DM慢性并发症与患者的生化指标存在一定的关联，特别是HbA1C与众多并发症密切相关。研究结果表明，天津市目前T2DM患者HbA1C控制情况在胰岛素注射患者中更好，更趋于我国T2DM防治指南7%的标准。两组患者血糖及糖耐量水平、胰岛功能情况反映出天津市T2DM药物治疗组中主要为胰岛素抵抗患者，胰岛素治疗组中主要为胰岛素分泌相对不足患者，均符合现行指南。结果提示应加强对T2DM患者生化指标的监测，及早发现和处理并发症的征象，防止或延缓严重并发症的发生。合并视网膜病变者与无病变者HbA1C水平分别为9.33%、7.97%，差异有统计学意义(F=6.859，P=0.010)。表明良好的HbA1C控制可延缓糖尿病视网膜病变的发生与发展。HbA1C≥9%者，视网膜病变趋于严重。有糖尿病视网膜病变的天津市T2DM人群其胰岛功能以胰岛素抵抗为主。有神经病变者与无病变者HbA1C水平分别为7.23%、8.18%，差异有统计学意义(F=6.334，P=0.012)。表明良好的HbA1C控制可延缓糖尿病神经病变的发生与发展。合并糖尿病神经病变的天津市T2DM人群其胰岛功能以胰岛素抵抗为主。有糖尿病心肌病变者与无病变者HbA1C水平分别为8.30%、7.52%，差异有统计学意义(F=6.666，P=0.010)。表明良好的HbA1C控制可延缓糖尿病心肌病变的发生与发展，尽可能地延缓心血管事件发生及发展，这在心血管疾病的防控工作有重要的意义。合并糖尿病心肌病变的天津市T2DM人群其胰岛功能以胰岛素抵抗为主。有周围血管病变者与无病变者HbA1C水平分别为9.25%、7.91%，差异有统计学意义(F=5.377，P=0.001)。表明良好的HbA1C控制可延缓糖尿病周围血管病变的发生与发展，在周围血管疾病、糖尿病足等的形成与防治有重要意义。合并糖尿病周围血管病变的天津市T2DM人群其胰岛功能以胰岛素抵抗为主。有糖尿病肾病者与无病变者HbA1C水平分别为9.27%、7.92%，差异有统计学意义(F=5.831，P=0.001)。表明良好的HbA1C控制可延缓糖尿病肾病的发生与发展，避免过早进入不可逆的阶段，甚至引发肾衰竭，需行血液透析治疗，给患者本人及社会带来沉重负担。合并糖尿病肾病的天津市T2DM人群其胰岛功能以胰岛素抵抗为主。综上所述，天津市T2DM慢性并发症患者胰岛功能多以胰岛素抵抗为主，分析与天津市居民饮食习惯喜食甜食、早餐习惯中热量过高、运动缺乏、平原地区耗氧量低、腰围、BMI较高等均有关系，为本市T2DM慢性并发症的预防及治疗提出了生活方式干预的重要性。

良好的血糖控制是预防和延缓T2DM慢性并发症发生及进展的基础。T2DM患者血糖控制的主要目标是HbA1C达标。此外，积极采用多种治疗方案控制血压、血脂，预防炎症性疾病，在延缓T2DM慢性并发症的发生及进展中举足轻重。研究显示，强化降糖可降低12%DM并发症风险，降低25%周围血管病变风险，降低16%心肌梗死风险，降低33%微量蛋白尿风险，降低21%糖尿病视网膜病变风险，降低24%白内障手术概率，可见严格血糖控制有助于代谢紊乱状况的控制，从而预防或延缓T2DM慢性并发症[10-12]。为全面减少T2DM大血管及微血管并发症，需加强对T2DM患者的健康宣教，指导患者掌握T2DM及并发症的基础知识，以及控制血糖的目标和具体措施，尽早认识监测血糖的重要性，掌握监测血糖的操作要领，了解饮食控制、体育锻炼和药物治疗对于防治并发症的重要意义，从而自觉自愿地改变生活方式，合理应用药物，定期行并发症筛查及相关合并疾病的积极控制，进行降糖、降压、调脂全方位综合管理，是预防和延缓T2DM并发症发生发展的基础，从而最大限度地降低T2DM对患者造成的危害。