后囊膜切开大小对先天性白内障术后远期预后的影响△

张娅萍 马波 杜秀梅 喻磊 郭琳 王伟伟 王从毅

(陕西省眼科医院眼科 陕西省西安市第四医院眼科 西安 710004)

随着儿童白内障摘除手术的日臻完善和人工晶状体(intraocular lens，IOL)材料的不断更新，白内障摘除后房型 IOL植入术逐渐成为治疗儿童白内障的首选方式[1]。但是, 摘除白内障并不一定能使儿童患者恢复良好的视力。儿童晶状体上皮细胞活性强，血-房水屏障不健全，成纤维细胞较为活跃，很容易引起前囊膜及后囊膜的纤维增生、收缩、IOL移位、视轴区混浊(visual axis opacity，VAO)等对儿童术后视功能造成严重的二次打击[2-4]。以往虽有文献报道儿童白内障的类型、程度、手术年龄、手术方式及炎症反应、后囊膜是否完整及IOL是否一期植入等是后发性白内障和VAO的影响因素[5-6]，但是少有文献报道后囊膜切开大小对术后视功能及囊膜相关并发症影响的长期随访研究。因此，本研究对58例(107眼)儿童白内障行白内障摘除后囊膜切开联合前部玻璃体切除术，术中按后囊膜切开大小分为2组，长期随访5年，观察患者术后的眼压、屈光度、最佳矫正远视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼轴长度、后囊膜及VAO情况及双眼视功能情况，现就研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2010年10月～2012年10月，在西安市第四医院眼科白内障专科连续收住院且年龄<8岁的先天性白内障患儿58例(107眼)。所有受试着均签署了由西安市第四医院伦理委员会审核通过的书面知情同意书和手术同意书。采用随机数字表法对接受手术治疗的患儿进行随机分组。A组：后囊膜切开直径为2～<4 mm，28例(53眼，单眼白内障3例)。 B组：后囊膜切开直径为4～<5.5 mm，30例(54眼，单眼白内障6例)。分别对2组患儿进行为期5年以上的随访观察。患儿纳入与排除标准：诊断为先天性白内障且年龄<8岁，晶状体完全混浊(致密性白内障)或者视轴区晶状体核型或后极部致密混浊>3 mm范围(后2种归为非致密性白内障)；术前无眼部合并症(如先天性青光眼、原始玻璃体增生、视网膜病变)；末次随访能够配合视力检查等；排除全身疾病(如早产<36周，智力发育障碍)及随访过程中2次以上随访资料不完整者。最终纳入研究对象共46例(83眼)，其中A组20例37眼(单眼3例)，B组26例46眼(单眼6例)。

1.2 手术方法 患儿在基础麻醉下完成手术，全部手术均由同一术者完成。3：00 1 mm角膜缘辅助切口，自 11：00～1：00沿角膜缘打开球结膜。行3 mm巩膜隧道切口，穿刺入前房，注入透明质酸钠，连续环形撕除前囊膜直径5.5～6 mm。水分离后应用超声乳化仪手柄吸净晶状体软核和皮质，应用前段玻璃体切除模式，将视轴区晶状体后囊膜切开不同大小,自制带刻度撕囊镊测量后囊膜大小并记录数值。同时将脱入前房及后囊膜下3～4 mm区域的玻璃体彻底清除，清除残留的黏弹剂并对晶状体前后囊膜表面及赤道部的晶状体上皮细胞进行再次抛光，切口用10-0尼龙线缝合1针。年龄≥24个月患儿 27例 (46眼 ) 一期将 IOL植入晶状体囊袋内，对于年龄<24个月患者 19例(37眼), 在年龄满 24个月后二期将 IOL植入睫状沟内。所有患儿均植入美国眼力建ZA9003三片式IOL，双眼手术间隔时间均 <1 周。按第2代回归公式(SRKⅡ)公式计算 IOL屈光度数。白内障 IOL 屈光度数选择为: 2～3 岁术后的屈光状态为+1.0～2.0 D; 4～5岁为+1.0 D左右; 6～7岁为0 D左右; 8岁以上为-1.0 D左右。同时要根据患儿眼轴的发育情况加以调整[1,7]。术后抗炎扩瞳治疗1个月。

1.3 术后复查和随访 所有患者术后定期复诊(术后1周、1个月、3个月，之后每6个月复查1次)，术后1周接受全身麻醉下检查，拆除角膜切口缝线，并检影验光。在屈光矫正的基础上，尽早进行弱视治疗仪的训练。2～3岁开始进行精细目力训练以提高眼-脑-手协调能力；在随访过程中若发现患儿双眼视力不平衡时则进行较好视力眼的单眼遮盖：<1岁者每天遮盖0.5～1.0 h；1～2岁患儿每天遮盖2.0～3.0 h；>2岁者隔天遮盖2 h。患儿每半年复查时测量角膜曲率及眼轴长度，约3.5周岁可正确识别视力表时，进行BCVA检查。眼压检查采用气动式眼压计，不能配合者采用压平式眼压计。采用IOL-Master检测眼轴长度、角膜曲率，裂隙灯显微镜检查眼前节情况，扩瞳后进行眼底检查。出现视轴区混浊并影响视力时及时行YAG激光后囊膜切开术，对于不配合患儿或者视轴区严重增殖混浊时采取住院手术切除。

屈光度数检查：使用国际标准视力表检查视力；使用NIDEK综合验光仪结合检影验光检查BCVA。采用小数视力记录，以≥0.5为视力良好标准。所有视力结果在统计时最终均转化为以最小分辨角的对数(logMAR)视力进行统计分析，每0.1个logMAR单位代表Snellen视力表的1行[8]。

双眼视功能检查:使用 Titmus立体视觉图和 Worth四点试验检查近立体视功能和融合功能, 使用苏州66公司的 2000型同视机检查远立体视功能，同时视功能及融合范围检查。

双眼视功能检查标准[7，9]。①良好：Titmus立体视力 ≤100″ ,Worth四点试验远 、近融合功能均存在，同视机检查具有远立体视功能; ②差：Titmus立体视力在 200″～ 800″, Worth四点试验具有远或近融合功能, 同视机检查有远立体视功能; ③缺乏:Titmus立体视力 ≥3 000″, Worth四点试验无远、近融合功能, 同视机检查无远立体视功能。

VAO：残留的晶状体上皮细胞以玻璃体前表面为支架进行增殖遮盖3 mm瞳孔区，阻碍瞳孔区光线。

1.4 统计学处理 本研究使用SPSS 18.0统计软件包。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究最后符合纳入标准的先天性白内障患儿46例(83眼)中, 其中单眼先天性白内障9例(9眼)，双眼先天性白内障37例(74眼)。年龄为3～84个月，平均(30.15±24.89)个月。术前眼轴长度为18.10～25.80，平均(21.52±1.67)mm。A组患儿共20例(37眼)，其中单眼白内障患儿3例，合并水平震颤7例(13眼)，内斜视4例(8眼)，外斜视1例(1眼)，早产36周3例，术前平均眼轴(21.31±1.89)mm，平均手术年龄(26.83±21.11)个月，致密性白内障12眼，非致密性白内障25眼，一期植入IOL 21眼。 B组白内障患者26例(46眼)，其中单眼白内障患者6例，合并水平震颤6例(12眼)，内斜5例(10眼)，外斜视4例(7眼)，早产36周3例，术前平均眼轴(21.69±1.46)mm，平均手术年龄(32.94±27.47)个月，致密性白内障13眼，非致密性白内障33眼，一期植入IOL(25眼)。2组基线资料差异无统计学意义(表1)。

表1 2组患儿一般临床资料的比较

2.2 末次随访视功能、VAO发生情况 A组BCVA为0.31±0.21，其中6眼BCVA≥0.5 (16.2%)，具有融合功能的6例，具有立体视功能的4例(立体视力为 200″～ 800″)。19眼(51.4%)在术后7～24个月发生不同程度的VAO，其中6眼因严重的VAO再次手术切除，其余13眼给予YAG激光后囊膜切开术。B组BCVA为0.48±0.26，BCVA≥0.5的 24眼 (52.17%)，具有融合功能的8例，具有立体视功能的8例(皆为双眼患儿，立体视力在 200″～ 800″)。6眼发生不同程度VAO，其中2眼因为严重的VAO行YAG激光切开术，术后随访发现2例随着术后双眼视功能的建立，眼球震颤减轻甚至消失。术后5年，2组患儿在BCVA、VAO发生方面差异有统计学意义(P<0.05)；融合功能、立体视功能、眼轴增长长度比较差异无统计学意义(表2及表3)。

术后A组中7例发生明显虹膜后粘连，B组中2例发生轻度虹膜后粘连。随访过程中IOL位于囊袋内或睫状沟内，未发生IOL异位或夹持。眼底检查未见玻璃体疝、黄斑囊样水肿或视网膜脱离等并发症。2例患儿术后有一过性高眼压，给予药物治疗。1周后复诊，眼压恢复正常。1例双眼白内障患儿及1例单眼白内障患儿术后眼轴在5年内增长超过5 mm，近视度数增加超过8 D，给予二次IOL置换术治疗。余患儿未发生眼内炎、视网膜脱离、恶性青光眼及眼球萎缩等严重并发症。

表2 术后5年2组患儿眼轴长度变化、

表3 术后5年2组患儿视功能的比较[n(%)]

3 讨论

先天性白内障术后最常见的并发症是后发性白内障，也是阻碍患儿术后视力恢复的主要原因[ 10-11]。为预防后发性白内障的发生，白内障摘除术中联合后囊膜切开和前段玻璃体切除是儿童白内障普遍采用的手术方式。为防止具有强增殖能力的晶状体上皮细胞再次长入，目前临床多采纳后囊膜切开直径为3.5 mm。即便如此，术后残留的晶状体上皮细胞仍可逐渐增生迁移到视轴区，引起VAO，再次影响患儿的视觉发育。我们在临床上发现该大小的后囊膜切开术后VAO的发生率仍较高。为了进一步探讨后囊膜切开大小对VAO发生及其视功能的影响，我们经过对先天性白内障术后长期观察发现，VAO的产生与术中对后囊膜切开大小具有一定的关系。国内梁天蔚等[12]在2016年发现后囊膜切开直径越小，后发障的发病率越高，后囊膜混浊严重程度越严重。当后囊膜切开直径<5 mm时后发障的发生率明显提高，在切开直径为3 mm时后发障发生率达到56%，4 mm 时为14%，而5 mm时仅为4.5%，而且严重的后发障多集中在后囊膜切开3 mm患眼。故提出对于IOL植入眼的后囊膜切开直径应该尽可能与IOL光学部相当，进而减少后发障的发生。但是，切除后囊膜及前玻璃体范围过大,可增加IOL脱位的风险,同时后囊膜屏障被彻底破坏,易发生黄斑囊样水肿及视网膜脱离，故为了兼顾手术安全性及减少并发症，选择恰当的后囊膜切开直径大小尤为重要。颜鲁宁等[13]统计的48眼先天白内障后囊膜切开直径为4 mm，后发障发生率为10%，后囊膜切开直径为5 mm时，后发性白内障已经大大减少，仅为4.5%。蒲晓莉等[14]认为对于单纯白内障摘除者后囊膜撕除范围应稍大些，一般为5.5～6 mm，可防止术后后囊口机化收缩、前后囊袋粘连引起VAO。一般内眼IOL光学面的直径是6 mm，前囊膜撕开范围宜盖住IOL边缘0.5 mm，而后囊切开范围宜较前囊膜略小。本研究发现，先天性白内障术中后囊膜切开直径为4～5.5 mm时，患儿具有较好的视功能且VAO的发生率远远小于后囊膜切开直径在3 mm左右的患儿。综合以上的研究结果，我们认为儿童白内障术中后囊膜撕除范围以直径4～5.5 mm为宜。

本研究2组患儿BCVA比较差异有统计学意义(P=0.002)，而融合功能、立体视功能比较差异无统计学意义(P=0.837，0.296)。Young等[15]在1981～1994年的一项儿童白内障摘除 IOL 植入术的多中心调查中发现，52.8%术眼术后视力>0.5。来坚等[7]对47例(68眼)<13岁儿童白内障术后视功能进行长期的观察发现，最佳矫正视力>0.5的达50%，具有双眼视功能的达38.3%。其结果与B组患儿视功能情况基本相同。我们考虑在术前基线资料均衡可比的情况下A组患儿术后视力及视功能均较B组差，说明后囊膜切开大小对患儿术后视力及视功能的提高具有一定影响。同时，我们发现有8例患儿因为双眼术中后囊膜切开大小不同分别列入不同组，术后后囊膜切开直径4～5.5 mm侧眼视力明显好于后囊膜切开直径2～4 mm眼，且皆未有VAO发生，而后囊膜切开直径3 mm眼，均发生严重的VAO并进行二次手术治疗，可进一步反映后囊膜切开大小对术后视力及VAO的影响。

儿童白内障术后由于患儿眼轴长度不断增长、角膜屈光度及晶状体屈光力的改变导致术后不同程度的近视漂移。Crouch 等[16]对白内障患儿进行平均5年的随访，发现2岁以内行白内障手术的患儿近视漂移-5.96 D，3～4岁行白内障手术者近视漂移-3.66 D，至 5～6 岁时近视漂移-3.40 D。本组病例两组患儿术后5年眼轴均较前增长，A组较术前增长(2.30±2.06)mm，B组较术前增长(2.13±1.53)mm。如果按照眼轴每增长1 mm大约引起3 D近视漂移，我们的研究结果与Crouch 等研究结果相近。另外1例双眼白内障患儿及1例单眼白内障患儿术后眼轴在5年内增长超过5 mm，近视度数增加超过8 D，最终行二次IOL置换术治疗。儿童白内障引起的形觉剥夺常阻碍患儿视功能发育，术后眼轴增长、近视漂移等因素也是影响患儿视力的重要原因，因此手术治疗只是开始，术后眼部的密切随访，屈光矫正、视觉训练仍然至关重要。本研究中，所有接受手术治疗的患儿术后均密切随访眼部情况，及时扩瞳检影验光并积极给予光学矫正。对于斜视及弱视的患儿均接受规范化训练及矫正治疗。即便这样，A组17例双眼患儿中，仅6例(35.3%)具备融合功能，4例(20%)具备立体视功能； B组20例双眼患儿中具有融合功能及立体视功能的仅8例(40%)，且均为比较差的立体视功能(立体视力在 200″～ 800″)。因此，儿童白内障术后不但需要关注患儿术后的视力，更应该关注患儿的双眼视功能，在提高视力的同时，关注术后双眼视功能重建，减少立体盲，才能使患儿获得更好的生活质量。

先天性白内障术后位于视轴区的混浊阻碍了患儿术后视力的恢复，多年来眼科医师一直在探讨预防视轴区混浊的各种方法。根据VAO形成的病理生理机制，只有阻止晶状体上皮细胞向后囊膜中央迁移并抑制其增生才能从根本上预防术后后发障的发生。本研究根据严格的病例-对照研究及长期临床观察发现，先天性白内障术中后囊膜切开直径在4～5.5 mm时患儿具有较好的视功能且VAO的发生率及严重程度远远小于后囊膜切开直径在3 mm左右的患者。由于儿童白内障术后视力及VAO的影响因素众多，加之本研究样本量小，随访时间相对较短，所以具有一定的局限性。

综上所述, 小儿白内障摘除联合前部玻璃体切除术中对晶状体后囊膜的处理非常关键。在保证术中安全植入IOL同时，尽量将后囊膜切开4～5.5 mm，同时对前部玻璃体进行有效切除，将大大降低术后视轴区混浊的发生率，对提高患儿术后视觉质量，降低手术创伤，减轻患儿家庭经济负担具有重要意义。