先天性胆道闭锁合并卵圆孔未闭患儿肝移植围术期血流动力学及心功能变化

芦树军 刘云霞 喻文立 翁亦齐 王清平 贾莉莉

摘要：目的  探討合并卵圆孔未闭的先天性胆道闭锁患儿行原位肝移植围术期血流动力学及心功能的变化。方法  回顾性分析2017年2月～2019年2月我院择期行原位肝移植术的先天性胆道闭锁患儿69例，根据心脏多普勒彩超检查结果分为卵圆孔未闭组（P组，卵圆孔>3 mm）27例和非卵圆孔未闭组（N组，卵圆孔≤3 mm）42例，比较两组诱导插管后（T1），门静脉阻断即刻（T2），无肝期10 min（T3），门静脉开放即刻（T4），新肝期1 h（T5），术毕（T6）时HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt和CCE及不良心血管事件发生率。结果  两组T4时点MAP和CI低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T2、T4时点SV和CO低于T1时点，T6时点SV和CO高于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T2～T6时点CCE低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组各时间点均未发生严重不良心血管事件。结论  与非卵圆孔未闭患儿比较，合并卵圆孔未闭的先天性胆道闭锁患儿行原位肝移植围术期血流动力学及心功能变化无差异，术前无明显临床症状或右向左分流致心功能不全，无需对卵圆孔未闭进行手术治疗。

关键词：小儿肝移植;卵圆孔未闭;血流动力学;心功能

中图分类号：R726                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.026

文章编号：1006-1959（2019）20-0095-03

Changes of Hemodynamics and Cardiac Function During Liver Transplantation Period in Children with Congenital Biliary Atresia with Patent Foramen Ovale

LU Shu-jun，LIU Yun-xia，YU Wen-li，WENG Yi-qi，WANG Qing-ping，JIA Li-li

Abstract：Objective  To investigate the perioperative hemodynamics and cardiac function of orthotopic liver transplantation in children with congenital biliary atresia with patent foramen ovale. Methods  A retrospective analysis of 69 children with congenital biliary atresia who underwent elective orthotopic liver transplantation in our hospital from February 2017 to February 2019 was performed，According to the Doppler color Doppler ultrasound examination results， the patients were divided into the foramen ovale group （P group， oval foramen > 3 mm）， 27 cases， non-ovate foramen group （N group， oval foramen ≤ 3 mm） 42 cases，after induction of intubation （T1）， portal vein blockade （T2）， no hepatic phase 10 min （T3）， portal vein open immediately （T4）， new liver phase 1 h （T5）， and surgery （T6） HR， MAP， CVP， SV， CO， CI， dp/dt， and CCE and incidence of adverse cardiovascular events. Results  At the time of T4， the MAP and CI of the two groups were lower than the time of T1，the difference was statistically significant （P<0.05）; the SV and CO at T2 and T4 were lower than T1， and the SV and CO were higher than T1 at T6， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was a statistically significant difference between the two groups at the time of T2～T6 when the CCE was lower than T1 （P<0.05）. There were no serious adverse cardiovascular events at each time point. Conclusion  Compared with non-ovate patients with patent foramen ovale， there is no difference in perioperative hemodynamics and cardiac function between children with congenital biliary atresia with patent foramen ovale. There is no obvious clinical symptoms before operation. Or right to left shunt to achieve cardiac insufficiency， no need for surgical treatment of patent foramen ovale.

Key words：Pediatric liver transplantation;Patent foramen ovale;Hemodynamics;Cardiac function

先天性胆道闭锁（congenital atresia of biliary tract）是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，卵圆孔未闭是左右心房间先天没有关闭的孔，先天性胆道闭锁患儿中有40%合并卵圆孔未闭[1]。目前，原位肝移植术是治疗先天性胆道闭锁合并卵圆孔未闭的有效方法。但有研究表明[2，3]，合并卵圆孔未闭患儿行肝移植术可造成血流动力学改变，导致严重并发症，一旦发生右向左分流，可引起肝脏淤血，加重肝功能衰竭，因此，建议术前筛查并封堵未闭的卵圆孔。另有研究表明[3，4]，与非卵圆孔未闭患儿相比，合并卵圆孔未闭患儿行肝移植术，围术期安全性无明显区别。本研究通过对比先天性胆道闭锁合并卵圆孔未闭与非卵圆孔未闭患儿行原位肝移植后围术期血流动力学及心功能变化，为术前是否需要先治疗卵圆孔未闭提供临床依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2017年2月～2019年2月天津市第一中心医院先天性胆道闭锁择期行原位肝移植术患儿69例作为研究对象。根据心脏多普勒彩超检查结果分为卵圆孔未闭组（P组，卵圆孔>3 mm）27例和非卵圆孔未闭组（N组，卵圆孔≤3 mm）42例。P组男12例，女15例;年龄5～12个月，平均年龄（7.90±1.00）个月;身高54～75 cm，平均身高（68.11±0.52）cm;体重4.2～12.8 kg，平均体重（8.53±1.02）kg;手术时间412～560 min，平均手术时间（490.07±13.18）min。N组男19例，女23例;年龄4～14个月，平均年龄（9.24±1.20）个月;身高58～81 cm，平均身高（70.48±1.21）cm;体重5.1～12.3 kg，平均体重（8.73±1.19）kg;手术时间423～581 min，平均手术时间（501.00±14.16）min。两组年龄、性别、身高、体重、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准  ①ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;②心功能Ⅰ～Ⅱ级;③肝功能Child-Pugh分级B或C级。

1.2.2排除标准：①合并其他先天性心脏病、呼吸系统感染、神经系统疾病、重度肝功能衰竭者;②存在精神及认知障碍者。

1.3方法  术前常规肌注阿托品（天津金耀集团有限公司，批号：1812171，规格：0.5 mg）0.01 mg/kg。入室监测BP、HR和SpO2、ECG，采用脑电双频指数（BIS，型号COVIDIEN）监测麻醉深度。静脉注射咪达唑仑（徐州恩华药业有限公司，批号：20180110，规格：10 mg）0.05～0.1 mg/kg、芬太尼（湖北人福医药集团有限公司，批号：81D12211，规格：0.1 mg）2～5 μg/kg、丙泊酚（阿斯利康，批号：PK802，规格：200 mg）1～2 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：190429AK，规格：10 mg）0.1～0.2 mg/kg麻醉诱导，待BIS值40～55行气管内插管后机械通气。通气频率20～25次/min，VT 8～10 ml/kg，FiO2 50%～60%（無肝期时为100.00%），氧流量2 L/min，维持PET CO2 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压，连接Mostcare检测仪（环球医疗公司，中国），采用压力记录分析法（PRAM，即通过分析患者外周动脉压力波形）监测每博输出量（SV）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、心室内压力变化率（dp/dt）和心脏循环效率（CCE）;经右颈内静脉穿刺，置入三腔中心静脉导管，监测CVP。麻醉维续：持续吸入2%～3%七氟烷、持续静脉输注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：90A03211，规格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）和顺苯磺酸阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）。术中维持BIS值在40～55，使用血管活性药物，维持术中血流动力学稳定，如出现大出血（失血量>总血量的30%）、阻断门静脉和下腔静脉、开放门静脉，血压严重下降时（MAP较术前下降30%），分次静注肾上腺素1～2 μg维持血压稳定。

1.4观察指标  比较两组诱导插管后（T1），门静脉阻断即刻（T2），无肝期10 min（T3），门静脉开放即刻（T4），新肝期1 h（T5），术毕（T6）时HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt和CCE，及不良心血管事件发生率。

1.5统计学方法  采用SPSS 13.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用t检验;计数资料以（%）表示，采用？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

两组相同时点HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt、CCE比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T4时点MAP和CI低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T2、T3、T5、T6时点MAP和CI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组T2、T4时点SV和CO低于T1时点，T6时点SV和CO高于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05），两组T3、T5时点SV和CO比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T2～T6时点CCE低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T2～T6时点HR和dp/dt比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组患儿各时间点均未发生严重不良心血管事件。

3讨论

先天性胆道闭锁患儿合并卵圆孔未闭的发生率较高，且先天性胆道闭锁患儿多处于肝硬化状态，病理生理改变均可引起患儿血流动力学改变，如水钠潴留，末梢血管扩张，引起体循环与肺循环血流量增加，造成心脏前负荷过重、肺动脉高压和肝肺综合症等，这些改变可能导致患儿不同程度的心功能衰竭。右心容积和压力异常增加又可以加重未闭的卵圆孔，甚至出现右向左分流，增加患儿肝移植术围术期并发症的发生率和死亡率。

本研究纳入的69例患儿入室后行心脏多普勒彩超，发现27例患儿合并卵圆孔未闭，其发生率为39.13%，与Alba AC等[3]报道结果基本相似。Concejero A等[4]通过对14名卵圆孔未闭合并终末期肝病的患儿进行研究，结果显示43%患儿在肝移植术前卵圆孔已经关闭，30%患儿术后卵圆孔关闭，所有患儿均未发生严重并发症，因此不主张肝移植术前对卵圆孔未闭进行治疗。本研究中卵圆孔未闭患儿均为左向右分流，通过与非卵圆孔未闭的患儿比较，结果显示，两组在相同时点HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt、CCE比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T4时点MAP和CI低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T2、T3、T5、T6时点MAP和CI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组T2、T4时点SV和CO低于T1时点，T6时点SV和CO高于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T3、T5时点SV和CO比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T2～T6时点CCE低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T2～T6时点HR和dp/dt比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明卵圆孔未闭对患儿围术期血流动力学和心功能的影响与非卵圆孔未闭者基本无差异。有研究显示[5]，右向左分流卵圆孔未闭患儿心功能较差，低氧血症明显，行肝移植术可能使围术期血流动力学急剧变化，增加心血管事件发生几率，术中极易发生栓塞事件，术后出现肺功能障碍，移植肝失功发生率较高，因此术前应积极处理未闭的卵圆孔。

综上所述，与非卵圆孔未闭患儿比较，合并卵圆孔未闭的先天性胆道闭锁患儿行原位肝移植围术期血流动力学及心功能变化无差异，术前无明显临床症状或右向左分流致心功能不全，因此术前无需对卵圆孔未闭进行手术治疗。本研究不足之处在于对未闭的卵圆孔没有进行量化分级，只进行了心功能评估，比较术中心功能及血流动力学变化，未对患者转归以及临床并发症得发生情况进行比较，有待进一步研究。

参考文献：

[1]Bacich D，Fiorencis A，Braggion G，et al.Patent foramen ovale-related complications in left ventricular assist device patients：a reappraisal for cardiovascular professionals[J].J Artif Organs，2019.

[2]王卫利，高思楠，康一生，等.合并復杂先天性心脏病的儿童肝移植二例及文献回顾[J].中华器官移植杂志，2018，6（39）：359-363.

[3]Alba AC，Verocai F，Granton J，et al.Patent foramen ovale does not have a negative impact on early out comes in patients undergoing liver transplantation[J].Clin Transplant，2011，25（1）：151-155.

[4]Concejero A，Chen CL，Liang CD，et al.Atrial septal defect in end-stage liver disease children before and after liver transplantation[J].Surgery，2008（143）：271-277.

[5]Werlang ME，Palmer WC，Boyd EA，et al.Patent foramen ovale in liver transplant recipients does not negatively impact short-term outcomes[J].Clin Transplant，2016（30）：26-32.

收稿日期：2019-7-10;修回日期：2019-7-22

编辑/杜帆