痔上黏膜C环切除术治疗痔的临床效果

侯松涛 张俊仲 崔伯岩 王山艳 孙江勇

摘要：目的  觀察痔上黏膜C环切除术治疗混合痔的临床疗效。方法  取2016年12月～2018年5月我院收治的210例痔病患者为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组105例。观察组予痔上黏膜C环切除术治疗，对照组采用黏膜环切钉合术（PPH）治疗。比较两组临床疗效、手术时间、住院时间及吻合口狭窄、肛门疼痛、出血发生率。结果  观察组治愈率为81.90%，手术总有效率为100.00%，对照组治愈率78.10%，手术总有效率100.00%，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组吻合口狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组肛门疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组出血情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  痔上黏膜C环切除手术可以有效降低PPH术后吻合口狭窄的发生率，减轻术后疼痛，可以针对性地为不同痔病患者提供个体化的手术治疗方案。

关键词：痔;痔上黏膜环形切除钉合术;吻合口狭窄;C环

中图分类号：R657.18                                文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.025

文章编号：1006-1959（2019）20-0091-04

Clinical Effect of Supraorbital Mucosal C-ring Resection for Hernia

HOU Song-tao1，ZHANG Jun-zhong1，CUI Bo-yan1，WANG Shan-yan1，SUN Jiang-yong2

Abstract：Objective  To observe the clinical effect of supraorbital mucosal C-ring resection for mixed hemorrhoids.Methods  A total of 210 patients with rickets admitted to our hospital from December 2016 to May 2018 were randomly divided into observation group and control group， with 105 cases in each group. The observation group was treated with supraorbital mucosal C-ring resection， and the control group was treated with mucosal ring-cutting （PPH）. The clinical efficacy， operation time， hospital stay and anastomotic stenosis， anal pain， and bleeding rate were compared between the two groups. Results  The cure rate of the observation group was 81.90%， the total effective rate was 100.00%， the cure rate of the control group was 78.10%， and the total effective rate was 100.00%. There was no significant difference between the groups （P>0.05）. The incidence of anastomotic stenosis was lower in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of anal pain in the observation group was lighter than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the bleeding between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the operation time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. Conclusion  The supraorbital mucosal C-ring resection can effectively reduce the incidence of anastomotic stenosis after PPH and reduce postoperative pain. It can provide individualized surgical treatment for different rickets.

Key words：Hemorrhoids;Hemorrhoid mucosa circular resection and nailing;Stenosis of anastomosis; C ring

痔分为内痔、外痔和混合痔，其主要症状为间歇性便血、肛门肿物脱出、肛门疼痛或肛门异物感等，目前普遍认为其发病机理主要为肛垫的退行性改变和下移[1]。基于肛垫理论，意大利学者Longo提出吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗痔病，PPH有着见效快、恢复快、痛苦小等明显优势[2，3]，被临床广泛应用，随着病例的增加，其术后腹痛[4]、肛门狭窄[5]、出血[6，7]等手术并发症也日益增多。多项研究报道，PPH与传统痔外剥内扎手术相比，可导致严重的并发症[8-10]。因此，国内外相关研究提出了多种改良PPH术，旨在降低PPH的并发症。痔上黏膜C环切除术便是一种应用效果较好的PPH改良术式。本研究选择我院收治的210例痔病患者作为研究对象，探讨痔上黏膜C环切除术在痔治疗中的应用价值，期望为临床治疗痔病提供参考依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2016年12月～2018年5月天津市滨海新区中医医院收治的痔病患者210例。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组105例。两组患者在性别、年龄、病情程度等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2纳入及排除标准  纳入标准：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度为主的混合痔;②患者依从性良好;③无心脑肾等严重功能不全。排除标准：①无法耐受手术者;②合并有慢性高血压、糖尿病;③中途退出研究者。

1.3方法  两组患者在手术日晨起给予肠道水疗清洁肠道;术前0.5～2 h预防性使用抗生素，手术时采用腰麻，取截石位。

1.3.1对照组  给予PPH手术，肛管扩张器涂抹石蜡油插入肛内，取出内芯，将肛管扩张器与肛缘皮肤行截石位3、6、9、12点缝扎固定。在齿状线上方2.5～3.5 cm处，常规从截石位7点处顺时针方向做黏膜下环形荷包缝合。植入吻合器，收紧荷包并打结，旋紧吻合器并击发，打开吻合器，轻轻退出。检查吻合口有无出血，充分止血。查看外痔情况，必要时加行外痔切除术。

1.3.2观察组  给予痔上黏膜C环切除术。扩肛后，将肛管扩张器涂抹石蜡油插入肛内，取出内芯，将肛管扩张器与肛缘皮肤行截石位3、6、9、12点缝扎固定。在肛镜缝扎器的辅助下，使用带针的1/0编织线从无痔核脱垂或痔核脱垂最轻的点位，在齿状线上方约2.5～3.5 cm高处进针，顺时针做黏膜下荷包缝合，最后一针在距第一针约0.5～1.0 cm处出针，行类似于C形的荷包缝合，而不是环形荷包缝合。荷包缝合后，将手术刀柄末端插入肛管扩张器与肛缘皮肤之间以隔开黏膜（图1A）。张开吻合器，将其头端伸入到荷包缝线的上方（图1B），收紧缝线并打结，带出并适度牵拉缝线，旋紧吻合器，保持关闭状态1 min，击发。打开吻合器，轻轻退出。检查吻合口有无出血。将刀柄内侧吻合环挑开（图1C）。拔出刀柄，可见吻合口断端形成两个“耳朵”状结构，其中间应为正常黏膜桥（图1D），“耳朵”状结构位置易出血，应充分止血，首选电凝止血，必要时行“8”字缝扎止血。退出肛管扩张器，查看外痔情况，必要时加行外痔切除术。

1.3.3术后处理  术后每日换药、坐浴2次，使用抗生素预防感染，术后第4天常规行指肛检查、扩肛，之后1个月内每隔1周指肛檢查并扩肛1次，随访6个月。

1.4观察指标  观察两组的临床疗效、手术时间、住院时间及并发症情况，并发症主要包括吻合口狭窄、肛门疼痛及出血发生率。

1.4.1疗效判定标准  按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》：①治愈：临床症状和体征全部消失;②显效：局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感等症状明显减轻，体征基本消失;③有效：局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感等症状有所改善;④无效：临床症状和体征均无改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.4.2吻合口狭窄  参考《现代肛肠外科学》：①轻度狭窄：狭窄，食指尚可插入;②中度狭窄：食指用力才能插入;③重度狭窄：小指用力才能插入或不能插入。

1.4.3肛门疼痛  肛门疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评估：①优：VAS 0～2分，无疼痛或可忽略的疼痛;②良：VAS 3～5分，轻度疼痛，可忍受;③可：VAS 6～8分，中度疼痛，较难忍受;④差：VAS 8～10分，重度疼痛，无法忍受。

1.4.4出血  出血分三种类型：①无须处理：便时滴血，便后自止，出血量较少;②纱布填塞：弥漫性渗血，出血缓慢;③缝扎止血：活动性出血，血流急，出血量大。

1.5统计学方法  本次研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，服从正态分布的计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用（n）表示，行？字2检验，等级资料应用秩和检验，P<0.05时表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效比较  观察组治愈率为81.90%（86/105），手术总有效率为100.00%，对照组治愈率78.10%（82/105），手术总有效率100.00%，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2两组并发症比较  观察组中未发现吻合口狭窄患者，对照组吻合口狭窄10例，程度不一，观察组吻合口狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组中肛门疼痛等级差的患者，对照组中差3例，观察组肛门疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者出血情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3两组手术时间及住院时间比较  两组手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3讨论

PPH是治疗痔病的经典术式，其具有见效快、恢复快、痛苦小等明显优势，被广泛应用在临床中，但其与传统痔外剥内扎手术相比，存在术后腹痛、肛门狭窄、出血等多种手术并发症，术后可严重影响患者生活质量。目前国内外相关研究提出了多种PPH的改良方案，王定前等[11]采用2/3～3/4周荷包缝合，许跃文[12]提出了间断水平褥式缝合包埋直肠吻合口的方法，郑喜岳[13]则采用保留齿线及以上2 cm之内黏膜的方法，唐永福[14]采用挡板改良PPH术，诸多研究结果均表明基于PPH的多种改良技术均可有效减少并发症。本研究主要比较痔上黏膜C环切除术降低手术并发症的效果。

痔上黏膜C环切除术属于PPH的改良术式，该手术方式不破坏肛垫的正常生理功能，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等微痛微创化优势，手术将PPH术后的环状吻合口巧妙地变为C形吻合口，避免或减少了环形吻合口容易形成紧箍状狭窄的风险，可以有效预防吻合口狭窄的并发症。同时还可以根据不同患者痔核分布情况，选择性地切除病变组织，可保留1个或多个黏膜桥，有针对性地提供精准化、个体化的手术治疗方案，体现了精准外科的优势。同时，痔上黏膜C环切除手术采用PPH手术所使用的一次性使用肛肠吻合器，不额外增加其它耗损性器材，不增加医疗费用，操作简单，不增加手术时间，主要通过改良手术技巧达到更好的临床预期，患者接受度较高。

痔上黏膜C环切除手术的改良之处在于，荷包缝合的第一针应选择性地自无痔核脱出或痔核脱出相对较轻的部位进针，沿顺时针方向做黏膜下C形荷包缝合，最后一针在距离第一针约0.5～1.0 cm处出针，行C形荷包缝合，而不是采用传统PPH手术的环形荷包缝合。然后，在C环缺口处，将手术刀柄插在肛门扩张器与肛缘皮肤之间，用以隔开黏膜。刀柄具有以下3个优点：①手术刀柄边缘圆钝，自肛门扩张器与肛缘皮肤之间插入时，对肛门直肠皮肤黏膜几乎无任何损伤;②手术刀柄宽度适宜，尾端宽约0.8 cm，正好符合正常黏膜桥的保留尺寸;③手术刀柄可反复消毒使用，无需再使用生产厂家特制的耗损性手术机械。手术方法改良后，更加符合肛门直肠生理特点，不仅减轻或消除了痔核脱出、出血的临床症状，也减少了金属吻合钉的植入数量，同时又能将手术创伤降到最低，减少了患者的痛苦，缩短了术后住院时间，有效预防并减少了术后环形紧箍状吻合口狭窄的风险。

痔上黏膜C环切除术应注意以下事项：①做黏膜下荷包缝合时，缝合深度应在黏膜下层，勿到肌层;②荷包缝合时，其高度应位于齿状线上约2.5～3.5 cm处，以保证切除吻合后，使吻合口位置距齿状线约有1.0～2.0 cm。吻合口位置过高，则悬吊不足、复发率高、扩肛效果差;吻合口位置过低，则术后疼痛明显，更易形成瘢痕性紧箍状狭窄;③黏膜下荷包缝合时，第一针应从无痔核脱出或脱出最轻的地方开始，然后顺时针方向缝合，注意不要做完整环形缝合，最后一针出针处常规距离第一针进针处约0.5～1.0 cm。留取的黏膜桥过窄，则手术刀柄不易插入;过宽则痔核血供阻断不足，临床效果较差;④刀柄插入深度应为缝合线上约2.0 cm。插入过浅不足以将此处黏膜隔开，且吻合器钉合后极易形成直肠口袋征而继发感染;插入过深容易损伤直肠黏膜;⑤实际应用中，根据不同患者痔核脱出的具体严重程度，可以选择做1～2个荷包缝合，或双线牵引，力求将痔核脱出严重的地方尽可能多的拉入钉仓，使病变痔核及其上方的黏膜组织切除的更多些。⑥手术者击发吻合器时应保持吻合器手柄稳定不动、位置水平，击发前后应保持旋紧闭合状态1 min，以压迫止血。若击发时手柄反复抖动，吻合口极易并发出血。若有吻合口出血，建议首选电凝方法止血，因为有研究报道“8”字缝扎止血也有可能是引起术后吻合口狭窄的一个原因;⑦女性患者在荷包缝合至截石位12点处及吻合器击发前，均应常规行阴道指检，检查阴道后壁的完整性，防止阴道的损伤及直肠阴道瘘的发生;⑧单纯行吻合器痔上黏膜切除吻合术后应视患者具体外痔情况，予以酌情行外痔切除手术。该手术在保证疗效的前提下，既避免了PPH手术后形成的环形戒指样吻合口所带来的狭窄风险[15]，也弥补了选择性痔上黏膜吻合术（TST）切除不够的局限性[16]。TST手术用肛门镜的开窗位置固定，不可能适用于所有痔病患者，且开窗大小的局限往往影响进入钉仓的组织容积量，最终导致病变痔核切除不足够、黏膜桥过宽、复发率升高。

本研究结果显示，两组临床疗效基本一致，患者手术时间、住院時间及出血情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而观察组吻合口狭窄发生率低于对照组，肛门疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明痔上黏膜C环切除术可有效降低患者术后吻合口狭窄的发生率，同时肛门疼痛可能是与吻合口狭窄后患者排便过程中疼痛加剧有关。

总之，痔上黏膜C环切除术可以有效减少术后吻合口狭窄，且能减轻术后肛门疼痛。但本项研究术后随访复诊时间较短，远期疗效尚有待进一步观察。

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收稿日期：2019-6-2;修回日期：2019-6-10

编辑/钱洪飞