张万义 王笑青 李盈盈 罗姣 张丽丽 沙莎 张永红
【摘 要】目的:观察吸烟对男性强直性脊柱炎患者疾病活动度及影像学进展的影響,为患者提供经济有效的干预方式。方法:回顾性分析168例男性强直性脊柱炎患者资料,根据吸烟情况分为吸烟组102例和不吸烟组66例,并根据吸烟指数将吸烟组分为1~9年包组18例,10~19年包组35例,≥20年包组49例。观察各组C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、血常规等实验室指标,以及患者一般情况、吸烟情况(包括吸烟年限、每日吸烟支数)、骶髂关节疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、枕墙距、腰椎活动度、胸廓扩张度、加拿大脊柱骨关节研究协会评分系统(SPARCC)评分等临床资料,并计算Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)及强直性脊柱炎疾病活动评分-CRP指标(ASDAScrp)。结果:①吸烟组与不吸烟组病程比较,差异有统计学意义(P = 0.001);②吸烟组患者与脊柱VAS评分、CRP、BASDAI、BASFI及SPARCC呈正相关(r = 0.120、0.235、0.110、0.113、0.201,P < 0.01);③吸烟组较不吸烟组具有更高的BASDAI(P = 0.008)、BASFI(P = 0.04)、CRP(P = 0.03)、SPARCC(P = 0.046);④10~19年包组、≥20年包组BASDAI、BASFI及SPARCC与1~9年包组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。结论:吸烟患者与疾病活动度增加、骶髂关节放射学的进展密切相关,因此戒烟和减少吸烟量对降低强直性脊柱炎患者的疾病活动及延缓骶髂关节炎症进展有积极的影响。
【关键词】 脊柱炎,强直性;吸烟;男性;疾病活动度;影像学
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种以骶髂关节和脊柱中轴关节为主要病变的慢性进行性炎症性疾病,主要累及中轴骨骼,外周关节(髋关节),最终引起脊柱融合,髋关节破坏等。本病炎症累及滑膜、软骨,以及肌腱、韧带附着于骨的部位(肌腱端),常引起纤维性和骨性强直,甚至发生骨折,严重影响患者的生活质量,给患者及社会带来了相当大的负担[1]。AS男性发病率高,且较女性严重[2-3]。AS确切发病机制目前尚不清楚,多认为与遗传[4]、劳累、机械应力及感染等相关,生物制剂在治疗AS炎症及改善症状方面取得明显疗效,但是并不能阻止AS的影像学进展,并且在动物实验模型中这两个过程是独立的[5]。虽然药物治疗能够缓解部分症状,但大部分患者病情仍在进展,或是反复发作。探索有没有一种因素可以减少疾病活动状态,减少发作频次,尽量避免AS患者发作。近期国外研究发现,吸烟能够增加AS疾病活动指数,影响关节功能及生活质量,加重脊柱的影像学进展[6-9]。因此早期干预及避免诱发因素对防止或减少功能下降、控制炎症和改善预后十分必要[10]。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性研究2014年1月至2017年
7月在河南省洛阳正骨医院风湿病科门诊就诊的168例男性AS患者的病历资料,年龄18~50岁,平均(40.13±15.06)岁。按照是否吸烟分为吸烟组102例和不吸烟组66例。将吸烟组按照吸烟指数(SI)(吸烟年限×每日吸烟支数)分为1~9年包组18例,10~19年包组35例,≥20年包组49例(每日吸烟20支,吸烟1年称为1年包)。
1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会(ACR)1984年修订的AS诊断标准[11]。①下腰背部疼痛持续至少3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同龄和同性别人群的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。具备④+①~③条中任意两条即可确诊为AS。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄18~60岁;③伴有骶髂关节疼痛;④经过患者及家属同意。
1.4 排除标准 ①合并其他严重风湿病者,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等;②妊娠或哺乳期妇女;③有严重心、脑、肺、肝、肾和造血系统疾病者,严重危及生命的原发性疾病者。
2 方 法
2.1 观察指标 记录患者年龄、病程、吸烟年限、每日吸烟量、吸烟年包;疾病活动性指标及功能指标:外周关节肿胀数、外周关节压痛数、脊柱疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、枕墙距、腰椎活动度、胸廓扩张度、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、Bath强直性脊柱炎活动指数(BASDAI)、Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)及强直性脊柱炎疾病活动评分-CRP指标(ASDAScrp)。
2.2 骶髂关节MRI扫描及骶髂关节骨髓水肿评分 骶髂关节MRI检查采用美国CE3.0 0HDxTMRI扫描仪,斜冠状位扫描,分别进行T1、T2和sTIR相扫描,并进行加拿大脊柱骨关节研究协会评分系统(SPARCC)评分。SPARCC评分是目前国际上公认的、敏感的评定骶髂关节急性炎症(骨髓水肿)程度的指标,主要是对双侧骶髂关节炎症程度进行量化分析。MRI扫描由放射科专业医师进行,SPARCC分别由2位影像学专业人员采用盲法评估。
2.3 维持治疗方法 所有患者均维持非甾体抗炎药及柳氮磺吡啶片治疗。
2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料采用正态性检验,符合正态分布以表示,2组间比较采用t检验,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用SNK-q检验,相关性分析采用Spearson相关分析;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 吸烟组与不吸烟组一般资料比较 2组年龄、HLA-B27阳性比较,差异无统计学意义(P > 0.05);2组病程比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
3.2 吸烟组、不吸烟组患者与疾病活动度指标、影像学评分的关系 吸烟组患者与脊柱疼痛(VAS)评分、CRP、SPARCC呈正相关。见表2。
3.3 吸烟组、不吸烟组患者与功能活动情况、BASDAI、BASFI的关系 吸烟组患者与腰椎活动度、BASFI及BASDAI呈正相关。见表3。
3.4 吸烟组、不吸烟组患者各疾病活动度、影像学评分比较 吸烟组脊柱疼痛VAS评分、CRP、BASDAI、SPARCC及BASFI与不吸烟组比较,差异有统计学意义(P < 0.05),关节压痛数、关节肿胀数、ESR、ASDAScrp与不吸烟组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表4。
3.5 不同吸烟量患者各疾病活动度、影像学评分比较 10~19年包组、≥20年包组BASDAI、BASFI及SPARCC与1~9年包组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。10~19年包组、≥20年包组在关节压痛数、关节肿胀数、ESR、CRP、ASDAScrp方面与1~9年包组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表5。
4 讨 论
现阶段,AS的发生率呈现逐年升高的趋势,且多发生于年轻人,极易导致患者出现残疾,给家庭及社会带来沉重的经济负担。因此,需要重视AS早期、合理用药治疗及相关的诱发因素。目前,非甾体抗炎药是治疗AS的一线药,经过治疗AS脊柱活动度、急性时相反应物都可以得到改善[12]。二线药柳氮磺吡啶肠溶片仅对AS外周关节受累、ESR及脊柱僵硬有效[13],沙利度胺片具有促进肿瘤坏死因子-α(TNF-α)信使RNA降解的作用,对大部分患者有效[14]。生物制剂作为治疗AS的里程碑,能改善关节功能、脊柱活动度、外周滑膜炎、附着点炎,降低炎性指标、脊柱及骶髂关节MRI的炎症表现[15-16]。虽然以上药物在控制炎症及改善功能方面取得了一定的疗效,但是尚无充分的循证医学证据支持上述药物可以逆转AS引起骨结构损伤,并不能阻止新骨的形成,关节的融合[17]。因此需要我们深入分析AS疾病进展的相关因素,以此制定相应的预防措施,尽量减少疾病的进展速度,避免疾病复发的诱发因素。
本研究结果显示,吸烟者较不吸烟者具有更高的BASDAI、BASFI,急性反应物及较高的影像学进展评分。国外研究发现,吸烟者与不吸烟者在BASDAI、BASFI方面比较,差异有统计学意义(P < 0.05),吸烟者与疾病活动强烈且独立相关[18]。吸烟与中轴型脊柱关节炎(axSpA)严重程度增加相关并存在剂量-反应关系[19]。吸烟对axSpA结构损伤进展有剂量依赖性影响。其中吸烟者与不吸烟者相比,患者健康评定量表评分更差[20]。近年来国外研究显示,AS早期影像学表现急性炎症反应增强,BASDAI及吸烟史等是AS脊柱病变的危险因子[21-22]。
本研究结果亦显示,随着吸烟量的增加,患者在BASDAI、BASFI、SPARCC方面具有较高的疾病活动度,较高的影像学进展,这和现代研究是一致的。现代研究报道显示,吸烟的AS患者疾病活动度较高、功能损害较重和影像学表现更为严重[19]。
众所周知,吸烟所引起的炎症反应是通过增加早期炎症因子TNF-α所实现的[23],而AS最主要的诱发因素就是TNF-α,大量文献已经证实,TNF-α在AS发病机制中发挥重要作用[24],并且可以诱导细胞因子、趋化因子和其他炎症网络,从而使炎症反应逐级扩大[25]。另外还有研究显示,吸烟通过影响血管内皮生长因子-A水平的表达,促进AS患者新骨形成[26],从而影响患者脊柱关节功能活动。而在治疗方面研究显示,吸烟会降低TNF-α药物对AS、银屑病关节炎及甲氨蝶呤对类风湿关节炎的临床疗效[27]。
综上所述,吸烟的AS患者病程较长,疾病活动指数高,疾病功能指数差,具有更高的炎性指标,MRI影像学上的炎性表现增加,剂量相关的影像学进展增加,强烈建议吸烟的AS患者戒烟。由于未参考AS患者入组前的治疗及用药情况,同时受地域、医师水平及观察例数影响,还需要进行长期的观察。
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收稿日期:2019-04-22;修回日期:2019-06-29