中医药治疗强直性脊柱炎有效性的系统评价和Meta分析

苗喜云，周晓宁，展俊平，王慧莲，左瑞庭，谷慧敏，马俊福，范围，孟庆良

【摘 要】目的：系统评价中医药治疗强直性脊柱炎的有效性和安全性。方法：计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane Library、Clinical trials等数据库中收录的中医药治疗强直性脊柱炎的临床随机对照研究，检索时间为数据库建立至2019年2月。依据Jadad进行质量评估，并采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。结果：检索到文献3459篇，筛选后纳入20篇，共1859例研究对象。中药+常规治疗改善Bath强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）（MD = 2.79，95%CI = [2.02，3.85]，P < 0.000 1），Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）（MD = -0.71，95%CI = [-1.21，-0.22]，P = 0.005），指地距（MD = -2.53，95%CI = [-4.04，-1.02]，P = 0.001），胸廓活动度（MD = 0.27，95%CI = [0.07，0.46]，P = 0.007），Sch?ber试验（MD = 0.44，95%CI = [0.07，0.80]，P = 0.02），红细胞沉降率（ESR）（MD = -5.29，95%CI = [-7.13，-3.45]，P < 0.000 01），C-反应蛋白（CRP）（MD = -4.13，95%CI = [-6.00，-2.25]，P < 0.000 1）疗效优于常规治疗。结论：中医药治疗强直性脊柱炎具有确切的疗效，在改善BASDAI、BASFI、指地距、胸廓活动度、Sch?ber试验、ESR、CRP均优于常规干预。

【关键词】 脊柱炎，强直性;中医药;系统评价;Meta分析

Systematic Evaluation and Meta-analysis of the Efficacy of Chinese Medicine in the Treatment of Ankylosing Spondylitis

MIAO Xi-yun，ZHOU Xiao-ning，ZHAN Jun-ping，WANG Hui-lian，ZUO Rui-ting，GU Hui-min，MA Jun-fu，FAN Wei，MENG Qing-liang

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of Chinese medicine in the treatment of ankylosing spondylitis.Methods：Randomized controlled clinical trials using Chinese medicine in the treatment of ankylosing spondylitis（from the establishment of database to February 2019）were retrieved from the databases of CNKI，Wanfang Data，Wip，PubMed，Cochrane Library，Clinical trials and so on.Quality evaluation was conducted according to Jadad and meta-analysis was carried out with software RevMan 5.3.Results：A total of 3459 articles were retrieved，20 articles were included after screening，and a total of 1859 subjects were studied.Chinese medicine combined with routine treatment improved BASDAI（MD = 2.79，95%CI = [2.02，3.85]，P < 0.000 1）;BASFI（MD = -0.71，95%CI = [-1.21，-0.22]，P = 0.005），finger-to-ground distance（MD = -2.53，95%CI = [-4.04，-1.02]，P = 0.001），thoracic activity（MD = 0.27，95%CI = [0.07，0.46]，P = 0.007，Sch?ber test（MD = 0.44，95%CI = [0.07，0.80]，P = 0.02），ESR（MD = -5.29，95%CI = [-7.13，-3.45]，P < 0.000 01，and CRP（MD = -4.13，95%CI = [-6.00，-2.25]，P < 0.000 1），superior to conventional treatment.Conclusion：Chinese medicine has definite curative effect on ankylosing spondylitis.It is superior to routine intervention in improving BASDAI，BASFI，finger-to-ground distance，chest mobility，Sch?ber test，ESR and CRP.

【Keywords】 spondylitis，ankylosis;Chinese medicine;systematic evaluation;Meta-analysis

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）为临床常见的慢性自身免疫性疾病，与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）相关，多发于13～31岁人群，患病率约为0.25%，男女比例为2～3∶1[1]。主要表现为骶髂关节疼痛，活动受限，随着病情进展，可造成脊椎及椎旁肌肉纤维化，伴发四肢关节及心肺、肌肉、肾脏的病变，给人们的身心健康和生活质量造成了严重的影响。

本病病因与遗传、免疫及环境等因素相关。目前尚无根治方法，临床以缓解疼痛、僵硬，改善机体活动度，提高患者生活质量为目标。现有指南推荐非药物治疗和药物治疗，非药物治疗包括患者教育、功能锻炼、物理治疗;药物治疗包括非甾体抗炎药、肿瘤坏死因子拮抗剂[2]、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等，晚期关节畸形者可选择手术治疗，一般能取得较好的疗效。AS病程长、易反复，因此，在追求疗效改善症状的同时，还要关注药物的安全性及整体性。中医药治疗AS以中医理论为指导，辨病与辨证相结合，在临床实践中疗效确切，安全性较高，远期疗效较好，但缺乏循证医学评价。因此，笔者采用循证医学方法，对符合纳入标准的文献进行质量评价和Meta分析，以评价中医药治疗AS的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane Library、Clinical trials等数据库，检索时间均为数据库建立至2019年2月。中文检索词为“中医药”“汤”“方”“法”“强直性脊柱炎”等，英文检索词为“Chinese medicine”“ankylosing spodylitis（AS）”“herb”“random clinical trail”等，均取检索所得条目最多者为最终结果。

1.2 纳入标准 ①随机对照试验，不论是否采用盲法，语种仅限中文及英文;②有明确的诊断标准及疗效评定标准;③以验证中药治疗AS有效性为目的，对照组为西药治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药治疗;④结局指标：总有效率、Bath强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、指地距、Sch?ber试验、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等。

1.3 排除標准 ①重复文献;②无法获得全文的文献;③动物实验;④疗效评价不明确的文献;

⑤统计学方法错误的文献。

1.4 数据提取 由2名研究人员用统一的表格分别提取数据，并核对结果。存在争议的数据，经研究小组讨论后予以判定。具体方法为：首先通过所获得文献的标题和摘要进行初筛，排除明显不符合纳入标准的文献;然后下载并全文阅读可能符合纳入标准的文献复筛。建立Excel表提取文献资料，具体条目包括样本量、诊断标准、干预措施、疗效指标、不良反应等。

1.5 多臂试验的处理 当临床研究包含多个共同的干预组时，依据Cochrane手册推荐方法，分组合并，将多臂试验转换成双臂试验[3]。

1.6 文献质量评估 文献质量评估采用改良Jadad质量计分法，1～3分为低质量文献;4～7分为高质量文献[4]。

1.7 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比（OR），连续变量资料采用组间均数的差值（MD），两者均以95%置信区间（95%CI）表示。分析各研究之间统计学异质性，无明显异质性时（P > 0.10，I2 < 50%），应用固定效应模型分析;有明显异质性时（P≤0.10，I2 > 50%），应用随机效应模型分析。并使用漏斗图评估检测数据发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选 检索共获得文献3459篇，经筛选，最终纳入20篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 见表1。

2.3 纳入文献的质量评价 ①随机方法：所有研究都提及随机，但只有11篇文献有具体随机方法。②分配隐藏：2篇文献提及分配隐藏。③盲法：2篇文献提及并采用盲法。④撤出及退出：5篇文献报道了失访及退出。⑤结果数据的完整性：所有文献都没有进行描述，因此不清楚是否存在选择性报告。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率 因评价总有效率时，大量文献采用自拟标准，或中医证候积分，证型不同，评分标准不一，故无法进行临床总有效率的系统评估。

2.4.2 2组患者BASDAI比较 10篇文献[5-14]报道了BASDAI，共705例患者，治疗组360例，对照组345例。异质性检验分析（P < 0.000 01，I2 = 86%）提示有明显异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示，差异有统计学意义（MD = -0.69，95%CI = [-0.97，-0.41]，P < 0.000 01），说明中药联合常规治疗在改善AS患者BASDAI上明显优于常规干预。见图2。

2.4.3 2组患者BASFI比较 10篇文献[5-14]报道了BASFI，共705例患者，治疗组360例，对照组345例。异质性检验分析（P < 0.000 1，I2 = 92%）提示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示，差异有统计学意义（MD = -0.71，95%CI = [-1.21，-0.22]，P = 0.005），说明中药联合常规治疗在改善AS患者BASFI上明显优于常规干预。见图3。

2.4.4 2组患者指地距比较 8篇文献[5，7，12，14-18]报道了指地距，共1142例患者，治疗组599例，对照组543例。异质性检验分析（P = 0.02，I2 = 57%）提示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示，差异有统计学意义（MD = -2.53，95%CI = [-4.04，-1.02]，P = 0.001），说明中药联合常规治疗在改善AS患者指地距上明显优于常规干预。见图4。

2.4.5 2组患者胸廓活动度比较 10篇文献[5-7，12-17，19]报道了胸廓活动度，共765例患者，治疗组387例，对照组378例。异质性检验分析（P < 0.000 1，I2 = 76%）提示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示，差异有统计学意义（MD = 0.27，95%CI = [0.07，0.46]，P = 0.007），说明中药联合常规治疗在改善AS患者胸廓活动度上明显优于常规干预。见图5。

2.4.6 2组患者Sch?ber试验比较 9篇文献[5-6，12，14-17，19，20]报道了Sch?ber试验，共656例患者，治疗组340例，对照组316例。异质性检验分析（P < 0.000 01，I2 = 83%）提示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示，差异有统计学意义（MD = 0.44，95%CI = [0.07，0.80]，P = 0.02），说明中药联合常规治疗在改善AS患者Sch?ber试验上明显优于常规干预。见图6。

2.4.7 2组患者ESR比较 19篇文献[5-14，14-24]报道了ESR，共2024例患者，治疗组1067例，对照组957例。异质性检验分析（P < 0.000 01，I2 = 82%）提示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示，差异有统计学意义（MD = -5.29，95%CI = [-7.13，-3.45]，P < 0.000 01），说明中药联合常规治疗在改善AS患者ESR上明显优于常规干预。见图7。

2.4.8 2组患者CRP比较 19篇文献[5-14，14-24]报道了CRP，共1569例患者，治疗组810例，对照组759例。异质性检验分析（P < 0.000 01，I2 = 97%）显示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示，差异有统计学意义（MD = -4.13，95%CI = [-6.00，-2.25]，P < 0.000 1），说明中药联合常规治疗在改善AS患者CRP上明显优于常规干预。见图8。

2.5 发表性偏倚 对纳入的文献研究进行漏斗图分析，从绘制结果可以看出，图形不完全对称，说明存在一定的发表偏倚。见图9。

2.6 不良反应 本研究纳入的20篇文献显示，

2组不良反应主要为胃肠道不适、皮肤过敏、白细胞减少、肝功能异常、头痛等。胃肠道不良反应治疗组发生率高于对照组，考虑部分患者口服中药初期易出现胃胀、腹泻等不适，调整用药后症状缓解，对照组易出现肝功能异常、白细胞减少等，为长期服用改善病情抗风湿药物的常见不良反应，采用此种方法治疗AS 时应注意做好预防措施。

3 讨 论

本研究目的在于评价中医药治疗AS疗效的优越性，并探讨其安全性，通过Meta分析评价，以期为临床AS 的治疗寻找出高效、安全、复发率低的治疗手段。从纳入的20篇文献来看，其研究方法学质量评价偏低。主要表现在：①缺乏大样本多中心随机对照试验;②部分文献随机分组未采用随机数字表或计算机随机分组;③研究的纳入标准、诊断标准及疗效评价指标类型繁多，未采用学界公认的、统一的标准;④由于干预措施的特殊性，大部分研究未使用盲法;⑤分析过程中存在一定的偏倚，诸如疗程、治疗方案、数据检测方法、随访时间等因素均可导致疗效变化。但总体疗效趋势较为明显，表明中医药改善AS的症状、活动度均有较好的疗效。

在结局指标中，20篇文献均无报告骨折、死亡或骨桥形成脊柱僵硬病例。且治疗组可明显改善BASDAI、BASFI、指地距、胸廓活动度、Sch?ber试验、ESR、CRP等指标，疗效优于常规治疗，差异有统计学意义（P < 0.05）。总体而言，中医药改善AS症状、功能及炎症指标均有确切的效果，但长期疗效及总有效率的改善还需多中心、大样本、更完整的临床试验。

AS属中医学“大偻”“脊痹”“龟背风”等范畴。其病因外为风、寒、湿、热诸邪入侵、伏于督脉造成气血凝滞，痰瘀互阻，经脉不通;内为先天不足、后天失养、肝肾督脉精气亏虚，造成肌肉筋骨失养。目前多数学者认为，肝肾督脉亏虚，外邪趁虚而入、内外合邪是形成本病的关键[25]。综合全文阅读的193篇文献发现，研究方剂多以补益肝肾、祛瘀通络为主，进一步表明AS以肝肾亏虚、气血瘀阻为主，根据提供具体药物的文献分析，使用率较高的有独活、桑寄生、熟地黃、补骨脂、狗脊、杜仲等，风寒湿阻者，加用秦艽、威灵仙、桂枝等;活动期湿热瘀滞者，加用雷公藤、白芥子、穿山龙等;病久正气不足，气血瘀滞者，加用黄芪、党参、鸡血藤、莪术、三棱等。临床以中医理论为指导，辨病与辨证相结合，组方灵活，诸药配伍，可达益肾强督、通络止痛之效。此外，在内治的同时配合外治，如穴位贴敷、针灸、中药熏洗、功能锻炼[26]、推拿等，往往能增强疗效。

基于本研究发现，中医药在改善症状、功能活动及炎症指标上有确切的疗效，且与西药联合能明显提高临床疗效，宜广泛推广于临床。如有更深入研究，可观察中药对于AS各关节活动度、疼痛评分等各指标分别改善情况，以明确中药的具体作用及起效程度，更好地指导临床应用。今后临床改善AS应重点关注用药时机、个体化治疗以及联合用药的选择等。鉴于患者年龄、身体状况、疾病进展等因素，临床可结合患者个体差异合理用药，配合八段锦、太极拳等功能锻炼，并定期评定疗效，适时调整药物种类和疗程。但临床上应根据中医理论辨证施治，才能最大发挥中药疗效及减少不良反应的发生。

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收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-06-19