创伤性胸骨骨折的临床诊断与治疗方法研究

朱桂军

(宽甸县中心医院 ， 辽宁 宽甸 118200 )

胸骨骨折是临床中较为少见的一种骨折类型，多由交通事故或钝器损伤引起。随着人们物质生活水平的提高，机动车在社会中的普及程度越来越高，也因此创伤性胸骨骨折的发生率明显上升[1]。在机动车驾驶过程中，虽然安全带可降低交通事故的死亡率，但由于冲撞产生的冲击必需被驾驶员上肢承担，胸骨可在此强外力作用下而发生创伤性骨折[2]。胸骨骨折后很容易损伤胸腹腔内脏器，造成气胸、血胸、心脏挫伤、心包积液等严重并发症。因此在临床确诊骨折损伤类型以及严重程度，并采取合理有效的方案进行治疗是确保患者生命健康的关键，因此本文通过回顾性分析100例创伤性胸骨骨折患者的临床资料，主要探讨了创伤性胸骨骨折的临床诊治方法及效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组研究共选取100例创伤性胸骨骨折患者的病例资料为研究对象，均为我院2015年1月-2017年12月收治的创伤性胸骨骨折患者，其中男性患者63例，女性患者37例，平均年龄(51.2±6.3)岁，骨折原因如下：交通事故致伤63例，高空坠落伤13例，挤压伤19例，其他5例，并发颅脑损伤19例，血气胸17例，肺挫伤7例，心脏挫伤3例，心包积液2例。其中手术复位65例，非手术复位35例。所有患者均经胸部正侧位片检查确定骨折情况，必要时采用多层螺旋CT检查。

2 方法：(1)所有患者入院就诊后均采取全面监护，予以抗感染、抗休克、抗炎、镇痛治疗，负压吸氧并密切监测患者血压、心率、脉搏等生命体征。(2)根据病情采取不同的治疗方法。①非手术复位方法：无移位骨折：安排患者无创静养2-3周，垫高肩胛区并使用沙袋压迫骨折部位，或采用胸带包扎并固定2-3周，期间做好患者心理护理和镇痛处理。有位移骨折：对成角畸形者，局部加压下进行复位修复；重叠畸形者，则在仰卧位下，垫高背部、双臂上举，于两侧腋窝下向前下方牵引修复；②手术复位方法：首先手术复位适用于闭式复位无效且骨折断端发生移位的患者，骨折断端移位超过1cm时极容易造成内脏损伤，此类患者应当采取手术复位以降低损害结果，可在骨折处做胸骨正中切口或横切口，使骨折区暴露后使用骨膜剥离器使骨折断端翘起，复位骨折断端，骨折线上下方1cm处各钻1孔，使用钢线缝合并固定，若固定效果不理想可采用T型直角锁加压并钢板固定。骨折或移位较严重者可采取多端螺钉固定，术后指导患者进行呼吸锻炼，并于术后6个月取出钢板和内固定物。(3)患者出院后根据患者档案信息展开为期12个月的随访调查，密切注意患者术后恢复情况，统计恢复畸形发生率、死亡率。

3 结果：对100例创伤性胸骨骨折患者临床资料进行细致分析后，经统计，结果如下。100例患者，手术前后1周内死亡者14例，死亡率14%，死因：心脏破裂3例，失血性休克6例，多器官功能衰竭5例，即一共86例患者经过复位治疗，其中65例非手术治疗，21例手术治疗。出院后12个月的随访调查结果如下，16例治疗后恢复畸形，其中13例为非手术治疗，3例为手术治疗，非手术治疗与手术治疗后恢复畸形发生率分别为20%和14.29%，所有患者均未见呼吸障碍、运动障碍。见表1、表2。

表1 100例患者治疗情况

表2 术后随访调查结果

讨 论

不同患者胸骨骨折后症状不同，有些患者可能疼痛难忍，而有些患者则可能只有轻微疼痛或无痛。通常疼痛难忍的患者会在短期内就医，而疼痛不明显或无痛的患者则可能在就医时已有较长病程，此时患者可能已发生各种严重的并发症，因此无论疼痛与否受伤后及时就医都是关键因素[3]。

胸骨骨折的诊断首先需根据患者描述和疼痛情况进行判断，初步评估胸骨骨折的严重程度、损伤类型、是否已引起并发症等。同时安排患者进行影像学检查，拍摄胸片则可进行初步诊断，但是有时会遇到患者不支持拍胸片或有外伤史、肋软骨钙化明显等不适用胸片或胸片准确度不可靠时，则应采用其他影像学诊断方法。现代的多层螺旋CT诊断是胸骨骨折诊断最为可靠的方法。螺旋CT可从多层次、多角度对胸部骨骼结构进行解析，基本可避免误诊、漏诊的情况。同时多层螺旋CT结果可经三维重建技术处理，有利于医师制定治疗方案。但是多层螺旋CT也有其不足，一个是多层螺旋CT需要技术和设备上的支持，该技术尚未在全国范围内普及，另外就是费用问题，其费用成本较传统X光高，并非所有患者可以接受。但其对复杂骨结构的解析和诊断是传统影像学方法无法相比的。首先可以明确的是，不推荐直接采用创伤性的手术方法来复位骨折断端，一个是术后感染和炎症的风险，另一个是患者自身的手术适应性。当患者病程较短、骨折断端移位较小时，可采取非手术的复位方法。通过牵引固定和体位调整使骨折断端停止移位后利用机体自身恢复能力使断端愈合，但是对于病程较长、断端移位较明显(通常>1cm)已引起相应并发症的患者则应在确诊后立即安排手术复位治疗，通过开放手术窗，利用钢钉、螺钉、钢板进行固定和复位，使骨折在短期内纠正，以此来避免并发症的进一步恶化。

但是手术复位过程中有很多注意事项。首先，钢丝固定的操作相对繁琐，术中应严格保证无菌环境和规范操作，尤其是要注意观察出血情况，手术复位中发生大出血是极为常见的。同时手术过程中应尽可能避免损伤周围组织，最大限度保留患者正常组织。但是钢丝、钢钉、螺钉固定胸骨骨折断端有一个大问题，就是固定的稳定性较差，若患者术后有大幅度肢体活动即有可能脱落或移位，这会增加术后愈合困难、畸形恢复或纵膈炎的发生率。因此有不少医师为了提高稳定效果而利用钢板加压固定，但是患者体质不同，适用的钢板厚度不同，根据患者个体情况定制钢板又不具有现实的可操作性，因此手术时适用钢板固定很容易发生钢板过厚而胸骨下皮组织较少的情况，术后皮肤供血不足可引起切口难以愈合或钢板外露的情况，这会增加患者术后院内感染的发生率，因此非必要情况不推荐使用钢板加压固定。若需要应用钢板加压固定，则应在尽可能少的破坏骨膜的情况下使钢板与骨紧密结合，尽可能保护患者术后骨膜血运条件，同时利用螺钉固定，避免钢板滑脱或翘起等。