经皮椎间孔镜技术结合双腔引流管灌洗引流治疗腰椎椎间隙感染临床疗效观察

向珊珊(通讯作者) 雷洪俊 陈忠羡 付兆宗 原向伟 谢清华

(中山大学附属江门医院脊柱外科 ， 广东 江门 529000 )

腰椎椎间隙感染是一个越来越普遍的疾病，特别是老年人或免疫功能低下的病人，及腰椎术后出现感染的患者，抗生素治疗和卧床休息等保守治疗是轻度感染的标准选择。腰椎椎间隙感染在保守治疗无效的情况下，需开放手术治疗。然而，传统的前路病灶清除或重建术是一种创伤较大手术方式，术后并发症发生率高，尤其是在许多合并症或老年患者及免疫功能低下患者。经皮内镜下椎间盘切除术是上世纪80年代首次应用于腰椎间盘突出症的治疗方法，现在应用越来越广泛[1-3]，我科近年来使用椎间孔镜结合双腔引流管冲洗引流治疗腰椎椎间隙感染，并取得了不错的效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究回顾性分析2016年3月-2017年12月在我院行经皮椎间孔镜结合双腔引流管灌洗引流治疗腰椎椎间隙感染的患者，本组共14例，男6例，女8例，年龄34-67岁，随访时间为术后6-27个月，平均(14.29±6.02)个月。自发性腰椎感染9例，腰椎椎间隙臭氧消融术后感染5例，均为单节段椎间隙感染，腰3/4感染4例，腰4/5感染6例、 腰5骶感染4例，表现为腰痛剧烈，无法忍受及行走困难，3例伴有下肢放射痛。纳入标准：(1)经MRI、CT诊断为腰椎椎间隙感染；(2)腰痛或腿痛症状经保守治疗无效；(3)经影像学检查提示无明显脊柱不稳定；(4)椎旁或腰大肌脓肿；(5)全身情况差无法耐受根治手术。排除标准：(1)凝血机制障碍者；(2)伴有脊髓压迫症状、神经功能 Frankel 分级 C 级以上的颈、胸椎感染患者；(3)椎体破坏严重导致椎体不稳的患者。

2 治疗方法：(1)手术方法。手术前均查血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原等指标，常规行腰椎MR及CT检查，每个病例各项检查均提示感染，并常规予以抗生素及镇痛等对症治疗，并治疗及控制内科基础病，术前均得到病人及家属的理解及知情同意。手术过程：腰3/4、腰4/5均采用侧入路，腰5骶1采用后入路。腰3/4、腰4/5椎间隙在局麻下C臂机定位辅助下插入穿刺针，通过kambin三角进入椎间隙；腰5骶1在硬外麻下通过椎板间隙进入椎间隙。穿刺点皮肤切开约 8 cm,沿导丝逐级插入套管,将工作套管插入硬膜外间隙,安置椎间孔镜, 打开连接有 3000 ml等渗盐水输液袋并调节合适的压力、流速，获得良好显示影像效果。分辨清椎间隙感染病灶、坏死组织及脓液,通过冲洗及钳夹坏死组织,射频电极消融出血点，然后用生理盐水经椎间孔镜对椎间隙内行有效冲洗，彻底清除感染组织和有效降低盘内压力后止血，通过套管置入双腔引流管，然后退管。(2)术后处理。术后取手术标本予以细菌培养及药敏。使用广谱抗生素经双腔引流管行灌洗(2000ml/24h),并静脉使用抗生素治疗，每天2次，待药敏结果出来后及时更换敏感抗生素，同时可在胸腰支具保护下进行功能康复及腰背肌锻炼。待冲洗液清亮且培养无细菌生长，C反应蛋白及血沉明显下降时予以拔出引流管。

3 观察指标：本研究记录患者术前、术后拔管时及末次随访时的VAS评分及ODI评分，予以对比。

5 结果：本研究14例患者手术前与拔管时、末次随访时的VAS评分的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。ODI指数的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后VAS评分及ODI比较

表2 手术前后VAS评分及ODI配对t检验P值统计结果

讨 论

椎间隙感染亦称化脓性椎间盘炎，指椎间盘及相邻软骨板的感染性病变。多个研究报道的细菌培养阳性率报道不一，阳性率为36%-91%[4-6]。脊柱感染最常见的部位是腰椎，其次是胸椎。最不常见的部位是颈椎。可能是由于患有免疫抑制相关性疾病的患者增多，如糖尿病、HIV感染、胶原性疾病、肿瘤疾病、静脉吸毒，由于上述严重系统性疾病的现代治疗延长了患者的生命，这些患者患脊柱感染的机会越来越频繁[7]。椎间隙感染病灶往往需要开放手术清除病灶，给患者带来极大的创伤及痛苦，并增加患者经济方面的负担，特别是对于患有急慢性肾衰竭等疾病，身体条件不能耐受开放手术的患者，手术风险更大。因此，局麻下的微创手术对于此类患者是一个绝佳的选择。早在100多年前，pott[8]就应用自然形成的窦道引流病灶内脓肿的方法治疗脊柱感染，而且也有很多经皮穿刺腰椎引流脓液的做法，并且都收到了不错的疗效。

经皮穿刺病灶清除是一种用来清除局部病灶的微创方法，并取得了一定的临床效果[9,10]。灌洗引流也有助于感染的控制。本研究通过椎间孔镜下病灶清除及应用引流管灌洗引流治疗腰椎间隙感染获得了不错的临床疗效，不论培养结果如何，所有患者的感染指标及疼痛程度均得到良好的控制，这种微创技术的结果比开放手术并发症少，主要是通过减少的创伤和手术时间来维持腰椎稳定性及缓解腰背部疼痛。脊柱感染对于临床医师来说仍然是一个挑战，因为其表现多样，病程复杂。常见的治疗方法包括使用抗生素保守治疗或积极的手术清创。手术可获得细菌学诊断，缓解患者症状，协助消除腰椎感染性脊柱炎。对于严重椎间隙感染对保守治疗反应不佳的患者，这种手术可能是一种有效的选择。经皮内镜清创术和灌洗是一种微创手术，并有助于根除脊柱化脓性炎症。对于脊柱感染患者，这是一种有效的替代治疗方法。利用椎间孔镜技术治疗椎间隙感染的优势在于：经椎间孔入路不仅不破坏脊柱后方结构，不影响脊柱稳定性，而且可避开硬膜囊和神经根等椎管内重要结构，可进入到患者腰椎硬膜囊的前方，充分了解腰椎间盘情况，达到有效治疗感染病灶的目的，最大程度地降低了手术风险，此法创伤小，可避免硬脊膜撕裂和神经根损伤。本手术在镜下直视咬除坏死软组织，反复、大量的无菌生理盐水对病灶部位进行灌洗，直至椎间盘内可见病灶清除干净，术后再结合双腔引流管抗生素溶液灌洗，达到相对彻底清除病灶内致病菌的作用。本研究的14例病例孔镜术后疼痛即刻缓解，均取得了不错效果。对于抗生素治疗无效的腰椎感染、或者患者的顽固性疼痛、明显的神经功能损伤、硬膜外脓肿较大、广泛的椎体破坏，并严重后凸畸形或脊柱不稳的患者则建议予以行开放手术治疗，包括前、后路清创和植骨。但其主要的并发症包括感染复发，伤口裂开，假关节，和内植物相关疾病，如果腰椎感染早期行内镜结合双腔引流管灌洗治疗可避免开放手术及其并发症的发生概率。

结果表明，经椎间孔镜清创灌洗治疗腰椎椎间隙感染是对开放手术对脊柱感染的治疗手术的有效补充，可以作为腰椎椎间隙感染阶梯治疗的一部分。特别是对合并有多种疾病、不能耐受开放式手术患者，经椎间孔镜清创灌洗治疗脊柱椎间隙感染是一个不错的选择。