妊娠中、后期血栓弹力图参数与重度子痫前期发病的相关性分析

熊小荣，杨艳，付冲，张晓瑜，黄楠，郭娟，陈兴文

子痫前期是一种常见的产科临床综合征，通常发生在妊娠20周后，患者多表现高血压和蛋白尿。全世界子痫前期的发病率为3%～10%，该疾病是导致孕产妇和胎儿发病和死亡的主要病因之一[1-2]。子痫前期孕妇的胎盘床螺旋动脉和肾小球内皮下纤维蛋白沉积频繁发生病理变化，凝血级联反应激活是子痫前期孕妇主要致病因素，其他致病因素还有内皮功能障碍、血小板活化、凝血与纤维蛋白溶解控制降低及组织因子活性提高等[3-4]。子痫前期分为轻度与重度，重度子痫前期孕妇尿蛋白与血压持续升高，同时发生胎儿并发症或母体器官功能不全。传统的凝血参数，如血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比值、促凝血酶原激酶时间和D-二聚体均不足以预测孕妇重度子痫前期的发生[5]。血栓弹力图(thromboela stogram，TEG)是检测各种凝血疾病(如低凝状态和高凝状态)的有效方法。TEG诊断凝血缺陷疾病准确可靠，能进行实时诊断以协助患者输血。因此，TEG常用于评估妊娠期间孕妇高凝状态和凝血缺陷[6-7]。例如在局部麻醉之前，产科麻醉医师常使用TEG指标来评估重度子痫前期孕妇的凝血状态[8]。目前关于重度子痫前期孕妇妊娠期间TEG检测指标与重度子痫前期发病的相关性研究较少。基于此，现分析妊娠中、后期TEG检测指标对重度子痫前期发病的预测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年1月—2018年12月重庆市第五人民医院产科诊治的重度子痫前期孕妇203例(观察组)、就诊健康足月妊娠孕妇1 321例(对照组)。

1.2 选择标准 根据2015年中华医学会产科分会妊娠高血压疾病组制定的妊娠期高血压疾病诊治指南[9]中规定的标准对子痫前期进行诊断，此外，还需满足如下条件之一：(1)收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg，24 h尿蛋白≥5.0 g/24 h；(2)血小板<100×109/L；(3)血清肌酐>1.2 mg/dl；(4)乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶或谷氨酸—丙酮酸转氨酶表达增加证实微血管病变溶血变化；(5)视觉障碍，持续性头痛或其他中枢神经系统症状；(6)少尿；(7)肺水肿；(8)胎儿生长受限。排除有慢性高血压病史的孕妇。

1.3 检测指标与方法

1.3.1 应变率统计分析： 采用倾向性匹配模型对观察组与对照组孕妇进行匹配，统计分析的应变率包括年龄、流产次数、产次、是否吸烟、合并疾病(中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、精神疾病、免疫系统疾病、孕前糖尿病)。

1.3.2 TEG参数测定：比较匹配后妊娠中期(妊娠第13～20周)和妊娠后期(妊娠第35～40周)TEG参数。采用TEG5000血栓弹力图仪(美国Haemoscope公司)进行TEG检测，其检测部分包括试剂杯和探针2部分。

1.3.2.1 血样采集及处理 采用19G蝶形针吸取孕妇晨空腹静脉血4.5 ml,置于含有3.2%枸缘酸钠0.5 ml的PP试管内，封口并3次上下翻转，使枸缘酸钠与样血充分混合，并在室温下放置15 min以上。将高岭土试剂复温至室温，将样血1.0 ml加到高岭土试剂中，贴壁流下。拧紧瓶盖，上下翻转混合5次。加入0.2 mol/L氯化钙20 μl，吸取340 μl样血至试剂杯中，在杯中下降探针至距离杯底1 mm处，开始进行TEG描记。

1.3.2.2 TEG检测 开始检测时，试剂杯以4°45′的固定角度旋转，此时血液样本呈现液态，试剂杯对探针没有任何影响，随着时间进展，血液样本中血小板聚集，形成的纤维蛋白丝把旋转动能传递到探针，血凝块强度逐步提高，试剂杯带动探针转动。纤溶开始后，探针附着的纤维蛋白丝也溶解，探针运动减慢直至最终停止。电脑收集探针转动产生的电子信号并采用仪器专用软件进行处理，最终输出至血栓弹力图仪，记录以下血栓弹性描记参数:凝血反应时间R(血样开始运作至检测到血凝块形成的时间)、凝固时间K(测量R时间起至血凝块硬度达到固定水平的时间)、凝固角α(血凝块形成的动力学特性)、最大振幅(MA,血凝块的最大硬度或强度)、LY60(MA后60 min振幅减小百分率，反映纤维蛋白溶解情况)及凝血综合指数(CI,描述患者总体凝血情况)。

1.3.2.3 TEG参考值 根据Antony等[10]的标准，R时间、K时间、α角、MA、LY60及CI的参考值见表1。

1.3.3 重度子痫前期发病因素：比较匹配后2组孕妇的重度子痫前期发病危险因素，第1次产前随访时间、孕前体质量指数(BMI)、慢性高血压疾病、高血压家族史、妊娠前20周血压(收缩压与舒张压)。采用Logistic回归分析孕妇发生重度子痫前期的发病因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数或率(%)表示，比较采用χ2检验和Fisher精确检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；以孕妇基线临床资料作为倾向评分匹配协变量，采用Logistic回归进行倾向评分匹配，配比度为1∶3，卡钳值设置为0.20；采用Logistic回归分析孕妇发生重度子痫前期的发病因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料比较 匹配前，观察组与对照组分别纳入203例重度子痫前期孕妇与1 321例健康孕妇，入选的协变量中，年龄、产次、吸烟孕妇比例2组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。按1∶3匹配后，共有232例孕妇匹配成功，协变量均衡比较表明，2组应变量比较差异无统计学意义(P均>0.05)，提示匹配后2组研究对象分配达到平衡，见表2。

2.2 2组TEG参数比较 妊娠中期，观察组R时间显著高于对照组(t=2.409，P=0.017)，也高于本组妊娠晚期值(t=2.934，P=0.004)；α角低于对照组(t=2.599，P=0.010)，也低于本组妊娠晚期值(t=4.105，P<0.001)。妊娠中期、妊娠晚期观察组与对照组K时间、MA、LY60组内与组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组孕妇R时间、K时间、α角、MA、LY60均在正常参考值范围内。妊娠中期观察组CI值较对照组降低(t=28.932，P<0.001)，58例孕妇中36例(60.3%)CI值不在健康孕妇参考值范围内。妊娠晚期2组CI值比较差异无统计学意义(t=1.537，P=0.126)，均在正常参考值范围内。妊娠晚期观察组孕妇K时间较对照组降低，MA与LY60较妊娠中期降低，但差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

2.3 重度子痫前期发病因素比较

2.3.1 重度子痫发病单因素比较:匹配后，观察组孕妇孕前BMI、BMI>25 kg/m2比例、高血压家族史比率均较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。但2组孕妇第1次产前随访时间、妊娠20周内平均收缩压和舒张压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

表1 TEG参数正常参考值范围

表2 倾向性评分匹配前后观察组与对照组协变量分布

2.3.2 重度子痫发病多变量Logistic回归分析:结果发现，BMI、高血压家族史、妊娠中期TEG参数R时间、α角及CI均为孕妇发生重度子痫前期的独立发病因素(P<0.05)，见表5。

表3 2组孕妇TEG参数比较

表4 匹配后2组孕妇重度子痫前期发病单因素比较

3 讨 论

近年来我国重度子痫前期的发病率显著提高，重度子痫前期疾病不仅能够提高母胎的发病风险和死亡风险，也能提高重度子痫前期孕妇及其子代心血管疾病的发病风险[11]。因此，早发现、早治疗是保障重度子痫前期孕妇及围生儿生存质量和生命安全的重中之重。子痫前期是妊娠期特有的高血压疾病，重度子痫前期会危及孕妇和产妇的生命健康，因此在妊娠早期确定可检测的标志物来预测重度子痫前期发病具有重要意义[12-13]。

怀孕期间孕妇会发生一些特定的生理变化，导致高凝状态[14-17]。随着妊娠进展到足月，这些凝血变化趋向于增加高凝状态，造成这种高凝状态主要因素包括血流减慢、蛋白S活性降低、一些凝血因子(例如因子Ⅶ、因子Ⅷ、血管性血友病因子和纤维蛋白原)水平增加及凝血酶原活性提高等[18-20]。

TEG是一种可用于检测全血样本凝血功能的重要方法，该方法在1948年进入临床应用，目前已经在急诊重度创伤、心脏手术、肝脏移植患者凝血功能检测方面得到广泛应用[21]。TEG检测有诸多优势，包括能够反映样本血液凝血块形成至纤维溶解的全过程，比传统凝血功能检测更加全面；TEG指标能够反映血小板与凝血因子间的相互作用，全面表现患者的凝血状况；其检测速度较传统凝血功能更快，可即时反映患者凝血功能；TEG可以在床旁进行检测，检测结果可同步显示，效率更高[22-23]。而重度子痫前期孕妇的凝血功能较健康孕妇有显著变化，因此对这些孕妇进行全面凝血功能检测具有非常重要的意义。

本研究使用以前公布的TEG参数参考范围[9]，以准确解释观察组和对照组的孕妇在妊娠中期和妊娠晚期各种TEG参数的变化，结果发现对照组孕妇妊娠中期、妊娠晚期的CI都在正常参考范围内。相比之下，观察组孕妇CI值低于正常参考范围。

本研究采用倾向评分匹配法评价了TEG参数预测孕妇发生重度子痫前期的相关性，共纳入58例重度子痫前期孕妇与174例健康对照孕妇，结果表明，妊娠中期TEG参数R时间、α角与CI是孕妇发生重度子痫前期的独立发病因素。重度子痫前期患病的其他风险因素还有高血压家族史和BMI。

表5 多变量Logistic回归分析孕妇重度子痫前期的独立发病因素

在妊娠中期和妊娠晚期，重度子痫前期孕妇的R时间和K时间的平均值高于对照组。相比之下，重度子痫前期组的α角、MA和LY60平均值低于对照组。这些差异提示观察组的凝血损伤发生在妊娠的早期阶段。尉小聪等[24]的试验研究表明，重度子痫前期孕妇孕早期组织因子水平显著高于健康孕妇。Liao等[25]的研究表明，在重度子痫前期孕妇的胎儿胎盘滋养细胞、血管内皮细胞和绒毛间质细胞中检测到组织因子的表达，在胎盘绒毛表面表达组织因子的滋养细胞使这种蛋白质与绒毛间隙和蜕膜组织中的血液成分直接接触。由此可见，在妊娠早期通过TEG检测到组织因子诱导的早期凝血变化可能用于预测孕妇发生重度子痫前期发病的可能性，下一步应当采取进一步的研究，以明确血栓弹力图的预测价值。

研究表明，TEG能够监测凝血开始、凝血因子激活、纤维蛋白及血小板聚集、纤维蛋白溶解的整个过程，因此，TEG能够对围产期孕妇的凝血功能进行全面评估。与正常孕妇比较，重度子痫前期孕妇的凝血功能更为紊乱，重度子痫前期孕妇存在凝血因子消耗、血小板减少等凝血因子异常激活情况。患者可存在高凝，也可存在低凝。有研究表明重度子痫前期孕妇R时间、K时间显著增加，α角、MA和LY60显著降低[25-26]，这一结果与本研究基本一致，提示重度子痫前期孕妇凝血功能出现异常。贾佳等[26]的研究比较了正常妊娠孕妇与重度子痫孕妇的凝血功能，结果表明2组孕妇的R时间、α角与CI值等TEG指标存在显著差异(P均<0.05)，而2组孕妇的传统凝血指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)。这一结果提示TEG检测可以较传统凝血检测更敏感、更早期地发现重度子痫前期孕妇的凝血功能异常。同时，本研究结果还显示，妊娠中期观察组孕妇CI值较对照组显著降低，妊娠中期TEG参数R时间、α角与CI是孕妇重度子痫前期发病的独立相关因素。提示TEG监测指标可有效反映重度子痫前期孕妇血小板水平、凝血酶原时间情况，对于重度子痫前期孕妇的凝血功能监测具有重要意义。

综上所述，TEG有完整检测重度子痫前期孕妇整个凝血过程的优势，TEG测定的凝血指数是重度子痫前期的早期标志物，能够有效鉴别重度子痫前期孕妇的凝血状态。

利益冲突：无

作者贡献声明

熊小荣、杨艳：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；付冲、张晓瑜：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;黄楠、郭娟：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;陈兴文：进行统计学分析