社区护士对医院-社区-家庭婴幼儿健康照护模式体会的质性研究

《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》指出要建立并完善分级诊疗体系，可以提高医疗服务效率，改善居民就医连续性[1]。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》指出，护理服务应不断满足人民的健康需求，服务领域逐步向家庭、社区延伸[2]。在分级诊疗的趋势下，延续性的治疗与护理可以在医院-社区-家庭模式(hospital-community-home，HCH)下实现延续。HCH婴幼儿健康照护模式是一种以社区医院为中心，通过HCH对婴幼儿健康实施一体化管理的服务模式，有效实现延续护理。随着我国经济的迅速发展，二孩政策的开放，社会和家庭对婴幼儿的健康越来越重视，但受环境、社会因素及人们的行为和生活方式的影响，婴幼儿疾病谱也在发生变化，先天性疾病、神经系统疾病、呼吸道疾病和意外事件成为婴幼儿死亡的主要原因[3]，由此，给各大医院带来很大的压力，也给家庭造成很大的负担。为解决该问题，现在政府不断鼓励和呼吁延续护理，HCH模式就是实施延续护理的一种方式，社区医院是该模式运行的中心，承担联络、监管、实践和反馈。本研究针对目前已开展HCH模式的社区医院的社区护士展开访谈，以深入了解HCH模式的运行现状。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，抽取某市已试点开展HCH模式社区医院的不同年龄、学历、职称的社区护士为访谈对象，并统一编号。社区纳入标准：已开展试点HCH婴幼儿健康照护1年及以上；访谈对象纳入标准：注册护士，均自愿参加访谈，在社区从事护理和健康管理工作5年及以上。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

根据开展HCH模式的目的及内容初步拟定访谈条目，选取2名访谈对象进行预谈，根据预谈结果和专家指导后，确定访谈提纲。①在开展HCH模式的过程中，社区护士的主要职责是什么？②在开展HCH模式时主要的服务内容有哪些？能否满足服务对象的需求？③您认为实现婴幼儿健康照护HCH模式的管理，存在哪些困难？④关于HCH模式的全面开展，您的建议或感受有哪些？访谈方式：由2名访谈者与访谈对象进行面谈；访谈地点：社区会议室；访谈时间：30 min；谈话内容记录：录音笔录音及记笔记。访谈前与访谈对象说明访谈目的及要求，做简单的培训，排除外环境和情绪的干扰。访谈结束后，与谈话对象确认内容的真实及完整性。

1.2.2 资料分析

访谈结束后，所得资料采用Colaizzi 7步法进行资料分析[4]：①再次认真听取录音和查看笔记；②提炼有意义的内容；③对反复提及的内容进行编码；④将编码后的内容进行汇总；⑤写出详细无遗漏的陈述；⑥辨别出相同和相似的观点；⑦再次通过电话与访谈者求证。最后通过研究者综合分析资料，得出结果。

2 结果

2.1 访谈对象的基本情况

本研究最终访谈了16家社区卫生服务中心的16名社区护士，编号1～16，访谈对象基本情况见表1。

表1 访谈对象基本情况

2.2 主题

经过16次的面谈和电话确认，经综合分析和反复确认，最终汲取3个主题。

2.2.1 主题1：HCH模式已初步得到社区护士和社区居民的认可

HCH模式已初步得到社区护士和服务对象家庭的认可，基本能满足服务对象的健康需求。护士2：“HCH模式在我中心已推广2年了，最开始大家都很排斥，因为需要反复跟上级医院和服务对象进行沟通，有时还不被大家理解，还要进行平台的管理，还要教服务对象使用平台，给工作带来很大的压力，但通过2年的不断摸索，现在运行得越来越好，特别是当得到服务对象的认可时，现在大家基本都接受HCH模式的运行了。”护士5、护士6：“我中心开展HCH模式有1年多了，刚开始上户做回访和健康教育时很多家长态度不太友好，有点爱理不理的，经过反复多次的沟通和指导，他们既感受到了我们的诚意，也感受到了HCH模式的好处，上次有个家长说，我们的服务是一种低成本、高效益的服务。”护士8：“有1位脑瘫的患儿，之前一直在医院进行康复训练，从我中心开展HCH模式以来，就在我们这接受训练，半年来孩子恢复状况很好，因为我们经常会有上级医院医生来进行指导，中心护士还会定期上门进行服务和指导，减轻了家庭照护压力，前段时间还给我们送来锦旗表示感谢呢！”护士14：“虽然我们的工作量增加了，但看到孩子健健康康，家长开开心心，我们觉得一切的付出都是值得的”。

2.2．2 主题2：三级甲等综合医院和专科医院对HCH模式运行的支持与配合还需进一步完善

HCH模式的开展虽已得到社区护士和服务对象的认可，但对于三级甲等综合医院和专科医院对HCH婴幼儿健康照护的支持与配合还需进一步完善。护士7：“因我中心的医疗和照护水平有限，需要上级医院的支持，但因上级医院医护人员的工作量和工作压力也很大，在预约的时候有时会出现时间上很难对接，这样就会出现不能及时满足服务对象的需求，影响居民对我们的信任。”护士1、护士2：“我中心现在主要是通过网络平台跟上级医院进行对接，但因为医院没有专门的工作人员进行平台的管理，都由医护人员直接对接，但他们工作很忙，有时会出现信息发出，很长时间不见信息的回馈。”护士15：“我中心是上级医院每周定期安排专家坐诊和指导，但因有时孩子不能根据专家的时间来社区，就出现需要专家指导的时候专家不在，导致患儿不得不去医院就诊。”护士16：“与我中心建立联盟的上级医院有4所，但因这4所医院只单方面与我中心联系，医院之间没有做到信息互通，资源共享，也给我们的工作带来一些麻烦”。

2.2.3 主题3：HCH模式的开展存在人力资源、医疗资源短缺及平台运行暂不成熟的问题

HCH模式虽已在很多城市和地区推广应用，但HCH模式的运行存在人力资源和医疗资源短缺及平台应用暂不成熟的问题。护士3、护士4：“HCH模式的效果现在已经突显出来了，但对于社区的压力还是很大的，现在最大的压力就是人员的不足，我们平台现在每天收到约访下户的订单越来越多，但因人员不足，经常会推迟下户，容易产生信任危机。”护士9、护士10：“我们以前头疼下户，是因为不被待见，现在头疼下户，是用户需求量越来越大，总是忙不过来。”护士5：“HCH模式的运行需要一些高学历或者资深的医护工作者，我们自开展HCH模式以来，一直在对外招聘高学历人才和做人才引进，但效果都不好，都不愿意来。”护士13：“‘你们社区这个药也没有，那个药也没有，我都不想去了’，这是上次回访的时候，一个宝宝的奶奶说的。社区不像医院，很多药没有，很多药也没有使用权限，也没有高端精密的仪器设备，很难取得病人的完全信任和满足。”护士11：“现在是信息时代，HCH一体的健康照护模式，主要是通过网络平台传递信息和需求，同时通过平台提供健康指导和服务，但现在平台还不够成熟，用户的一些需求不能完全满足，比如操作复杂，上次我做平台使用培训的时候，很多家长都表示太复杂，不想学。有时信息之间也不能完全共享。”护士12：“我们中心因为没有专门的人进行HCH平台的管理，没有充分发挥平台的作用”。

3 讨论

3.1 HCH模式的开展已得到社区护士及服务对象家庭的认可

从社区护士的访谈中得知，HCH模式的运行，已让很多婴幼儿家庭感知了它的好处，它不仅可以在线下提供就医和护理，线上还有一对一的指导和针对性的健康教育，还有很多的早期教育和操作视频供学习。在疾病高发阶段，会有专人进行追踪服务和提醒，这都有效降低了社区婴幼儿疾病的发生率，进一步提高了婴幼儿健康水平。婴幼儿是一类特殊群体，因机体各大系统功能发育不成熟，机体抵抗力低，很容易受外环境、生活方式等因素的影响而导致疾病，所以针对婴幼儿的健康，社区医院的任务除了要帮助有健康问题的婴幼儿恢复健康，更大的责任是要做好婴幼儿健康的促进与维护，预防疾病的发生[5]。

3.2 三级甲等综合医院与专科医院对HCH模式运行的支持与配合还有待进一步提高

因我国社区医疗暂处于起步阶段，资源和技术水平相对薄弱，可以应对一些普通疾病的管理，针对疑难复杂的问题或技术要求较高问题还是有一定的困难。社区护士也一再强调，要合理、充分发挥三级甲等医院和专科医院的作用。杜静等[6]提到三级甲等医院集中了优质的人才资源、物力资源、技术与信息资源，但病人多，病种多，医院的压力也很大。因此医院与社区要建立联盟，通过互联网平台加强联盟的建设与管理，要做到将医院优质资源向基层辐射，引导婴幼儿非急性疾病首选社区医院就诊，把社区医院作为婴幼儿健康的守门人，社区医院要对婴幼儿健康起到良好的监管作用[7]。除此之外，还应注意，社区病人与医院病人的服务需求不同，社区条件跟医院条件不同，社区服务的目的跟医院服务目的不同，要针对加入HCH联盟的医护工作者进行有针对性的培训，做好专科护理人才与全科护理人才的培养与输送[8]，以便更好地促进与维护婴幼儿健康。

3.3 HCH模式的运行需进一步充实人力资源、有效平衡医疗资源，开放医疗权限

随着国家和社会对社区医院的不断呼吁，社区医院服务模式不断地创新，现在居民对社区医院的接受度越来越高[9]。但与此同时，居民对社区医院的期待也越来越高，包括对抗生素的需求、深静脉导管穿刺的需求、生物制剂的需求等[10]。然而，社区医院受诸多因素的影响，如药品种类、硬件设备短缺及护理权限受限等，无法完全满足居民对医疗、护理的需求，进一步阻碍了HCH模式的运行。追其原因，我国社区医疗处于起步阶段，机制体制建设暂不完善，医疗资源短缺，居民对社区医院职责不了解，都是阻碍发展的原因[11-12]。因此，政府和医护工作者应继续加大宣传和呼吁，加强居民对社区医院和社区医务工作者的认识与信任[13]，也要出台更多、更好的政策鼓励高学历者加入社区医疗，充实社区医院的人力资源。同时要加强社区医院医护工作者的培养，一方面引进高学历和资深的医务人员，同时做好现有医务工作者的继续教育，以便能给他们开放更多的权限，充分发挥社区护士在HCH模式中的主导作用[14]。

3.4 HCH一体化网络平台的建设与维护需进一步完善

信息时代，网络平台是确保HCH模式正常、有效运转的枢纽，它既可简化工作流程，减轻工作人员的压力，提高工作效率，也可实现资源共享与信息互通[15]。社区护士多次提到，因平台的建设不完善，维护不到位，没有发挥平台的最佳作用。因该平台的使用对象除了受过高等教育的医务工作者，还有一些普通的百姓，甚至还有很多是年迈的老人，建议软件公司做好平台的建设，在满足用户需求的基础上尽量简化操作流程。同时建议HCH一体化网络平台应设立专门的负责人进行管理与维护，以便随时能了解用户的需求和更新平台信息。

4 小结

HCH模式的发展速度虽不是很快，但它的作用已逐步突显，被越来越多的服务对象认可和接受。社区医院是维护和促进婴幼儿健康的主要场所，也是HCH模式运转的中心，加强社区医院医护工作者的培养，加强三级甲等综合医院和专科医院对社区医院的支持与配合，加强医院、社区联盟的建设，完善HCH网络平台的建设与管理，有效整合医疗资源，开放社区护士的医疗权限，将能有效促进HCH模式的运行与发展。