术前2 h饮用碳水化合物对老年胃肠道手术患者胃容量及反流误吸风险的影响：前瞻性随机对照研究

刘 霞，翟文虎，陈盼盼，许 婷，范 丹，魏新川

1川北医学院附属医院麻醉科，四川南充 6370002四川省医学科学院 四川省人民医院麻醉科， 成都 610036

传统的术前禁食禁饮观念认为，术前禁食大于8 h、禁饮大于4 h可降低术中胃容量和酸度，降低围手术期发生反流误吸的风险[1]。但长时间的禁食禁饮造成大量营养和水分丢失，甚至导致严重脱水和低血糖反应，影响术后切口愈合，延长住院时间[2- 3]。美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)在指南中明确提出，允许术前2 h饮用不含酒精的清饮料[4]。该指南适应人群为行择期手术且胃排空能力正常的成年患者，对行开放胃肠道手术的老年患者未作具体说明，这在一定程度上限制了该理念的推广应用。

近年来，有研究人员尝试采用床旁超声技术判断胃内容物性质，并提出适应不同人群胃容量计算的数学模型[5- 10]，如三分法。本研究尝试采用超声技术评估老年胃肠道手术患者在新禁饮禁食理念指导下麻醉前胃容量的情况，并进一步评估其发生反流误吸的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年12月至2018年10月在四川省人民医院择期行开放性胃肠道手术且预期手术时间超过2 h的老年患者入选本研究，随机分为试验组和对照组。收集患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级、拟行手术类型等相关信息。

入选标准：ASA评分为Ⅱ～Ⅲ级；体质量指数(body mass index，BMI)<35 kg/m2；年龄65～85岁。

排除标准：反流误吸高风险患者(胃排空延迟或障碍、贲门失迟缓症、幽门梗阻或者消化道梗阻等)；既往有胃肠道手术史；糖尿病；精神障碍不能合作者。

本研究获得四川省人民医院伦理委员会审批同意(审批号：2018157)，所有患者术前签署知情同意书。

1.2 分组

试验组患者术前禁食8 h，术前2 h口服200 ml碳水化合物(宜昌人福)，小口分次，10 min内服完；对照组术前禁食8 h，禁饮4 h。两组患者术前均不放置胃管，待全麻插管后再按需置入胃管。

1.3 胃容量评估

固定一名床旁胃超声技术培训合格的专职麻醉医生进行胃超声检查。麻醉前按照45°半坐位(体位1)及右侧卧位(体位2)的先后顺序扫描胃窦，测量不同体位下胃窦部的头尾径(D1)及前后径(D2)(图1)，计算胃窦部横截面积(cross-sectional area，CSA，mm2，CSA=π×D1×D2/4[11])、半坐位胃容量 [gastric volume，GV，ml，GV1=-215+57 log CSA1(mm2)-0.78×年龄(岁)-0.16×身高(cm)-0.25×体重(kg)-0.8×ASA评分+16 ml (急诊手术)+10 ml(术前服用抑酸剂)][12]及右侧卧位下GV[GV2=-27.0+14.6×CSA2(mm2)×1.28×年龄(岁)][10]。每例患者测量3次，取平均值记为该例测量结果。

1.4 胃容量半定量评估

采用超声半定量3分评估法[10]：(1)平卧位和右侧卧位时胃窦部均未发现明显液体，记为0分，胃窦前壁和后壁接近平行；(2)平卧位时胃窦部无液体而右侧卧位下有明显液体时记为1分，超声显示胃窦呈扩张状态，前后壁变薄，有低回声；(3)两种体位下胃窦部均能观察到明显液体，或任一体位下发现固体，记为2分。评估人员及患者实施双盲法。

图 1 饮用碳水化合物2 h后的胃窦部超声测量切面A.肝左叶；b：腹主动脉；c：肠系膜上动脉；d：胃窦；D1：头尾径；D2：前后径

1.5 反流误吸风险评估

采用GV与体重比(GV/weight，GV/W)评估反流误吸风险[13]：GV/W <0.8 ml/kg时判定为极低风险，0.8～1.5 ml/kg时判定为低风险，>1.5 ml/kg时判定为高风险。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共69例患者入选本研究，其中试验组33例，对照组36例。试验组平均年龄(69.4±3.9)岁，男性21例，女性12例；对照组平均年龄(70.5±4.7)岁，男性26例，女性10例，两组患者基线资料、手术类别、ASA分级无统计学差异(P均>0.05)(表1)。

2.2 胃容量

半坐位时两组患者的CSA和GV无统计学差异(P均>0.05)，但试验组GV1/W大于对照组(t=2.316，P<0.05)；右侧卧位时，试验组CSA2、GV2及GV2/W均大于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)(表2)。

2.3 超声半定量评估胃容量

试验组中，17例(51.5%，17/33)患者超声半定量评分为0分，15例(45.5%，15/33)为1分，1例(3.0%，1/33)为2分；对照组中，超声半定量评分为0分和1分的分别有25例(69.4%，25/36)和11例(30.6%，11/36)，无2分患者。两组评分构成比总体无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表 1 两组老年胃肠道手术患者一般临床资料比较

BMI:体质量指数； ASA:美国麻醉医师学会

表 2 两组老年胃肠道手术患者麻醉前超声测量胃容量比较

CSA：胃窦部横截面积；GV：胃容量；GV/W：胃容量与体重比

表 3 两组老年胃肠道手术患者胃容量超声半定量 评分比较 [n(%)]

2.4 反流误吸风险

根据GV/W评估两组患者反流误吸风险，两组均无高风险患者，组间构成比无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表 4 两组老年胃肠道手术患者反流误吸风险 比较 [n(%)]

3 讨论

本研究提示，术前饮用200 ml碳水化合物一定程度上会增加麻醉前患者的胃容量，但通过评估GV/W[10，14]，两组均无高风险患者，麻醉诱导时所有患者未发生反流误吸，提示麻醉前胃容量间的统计学差异并无临床意义，术前饮用碳水化合物可在老年胃肠道手术患者中安全实施。

缩短禁食禁饮时间不仅可改善患者术前身体机能，提高患者对麻醉和手术的耐受力和降低术后胰岛素抵抗[3，15]，还有降低酮体生成、预防酸中毒发生的作用[16]。

一项关于结直肠手术加速康复的外科指南推荐，无胃肠动力障碍患者术前2 h饮用400 ml碳水化合物，不但可以调节患者术前情绪和精神状态，还有助于术后胃肠功能快速恢复[17]。另一项研究推荐择期手术患者术前2 h口服溶液不宜超过250 ml[14]，因为患者术前多有紧张焦虑，术前2 h口服400 ml碳水化合物后，部分患者出现尿频。由于本试验研究对象为老年高危手术患者，故选择术前饮用200 ml碳水化合物。以减少对麻醉前胃容量和反流误吸风险的影响。

虽然目前尚无明确反流误吸高风险的胃容量阈值，但一项对800例成年禁食禁饮后胃容量的研究发现，95%的人群胃容量低于1.5 ml/kg[18]。由于该值是健康人群禁食禁饮后的低概率事件，因此1.5 ml/kg被暂定为反流误吸高风险的胃容量阈值，相对保守，有待更大样本量研究以提升其预测反流误吸的精确度。本研究中试验组和对照组的反流误吸风险无统计学差异，与在健康志愿者[19]和择期手术患者[20]中的结果一致，进一步说明术前饮用200 ml碳水化合物对老年胃肠道手术患者亦是安全的。

本研究存在以下局限性：(1)在借助公式研究胃容量差异时，并未通过胃管吸引进一步验证公式的有效性，或提出更适合国人体质的老年人群胃容量计算公式；(2)试验设计时排除了术前合并明显胃排空障碍者，但这类人群在临床实践中应受到更多关注，值得进一步研究；(3)未测量饮用碳水化合物后不同时间点的胃容量，故不能明确碳水化合物的胃排空时间；(4)仅观察了饮用200 ml碳水化合物的胃容量变化，未设置多个变量组，下一步将研究术前饮用不同容量液体对胃容量的影响；(5)样本量较少，需大样本进一步证实该结论的可靠性。

综上，老年患者胃肠道手术前2 h饮用200 ml碳水化合物，虽增加了患者麻醉前的胃容量，但反流误吸的风险并未增加，可在临床实践中按照操作规范安全实施。