社区高血压患者实施精细化管理的干预效果评价

余宗贤 殷雪梅

我国高血压患者具有血压和体重控制率均较低的特点，而未经控制的高血压和肥胖(或超重)可引起一系列严重并发症，致死率和致残率均较高[1]。因此，对高血压人群实施综合干预，进行精细化管理，提高血压和体重控制率，改善预后和生存质量，是医务工作者的职责，更是高血压患者迫在眉睫的需求。近年来，笔者针对辖区内高血压患者实施精细化管理，效果较为理想。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象观察对象为北京市东城区五道营社区卫生服务站某医生2018年慢病精细化管理的高血压患者567例，所有患者均符合高血压的临床诊断标准[2]，确诊为原发性高血压病，出生日期在1948年1月1日—1968年1月1日之间，精细化管理时间在2018年1月1日—12月12日之间，且在本年度内有4次以上的精细化随访。567例患者中，男264例、女303例；平均年龄(64.35±10.73)岁；高血压病史平均(14.31±4.65)年；高血压1级11例(1.9%)、2级305例(53.8%)、3级251例(44.3%)。

1.2 干预方法

1.2.1 精细化管理 按照我国第3版“基本公共卫生服务规范”对高血压患者的健康管理规范化要求，以辖区常住居民中符合要求的原发性高血压患者为服务对象，实施精细化管理和综合干预服务[3]。

1.2.1.1 筛查高血压 每年非同日进行3次血压测量。第1次测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg者，在排除可引起血压升高的非病理因素之后，预约时间复查，3次测量值均高于正常者可初诊为高血压，建议其转诊至上级医院进行确诊，并且获得治疗方案，两星期以内随访转诊结果，确诊者纳入管理范围。

1.2.1.2 筛查高危因素 高血压值(收缩压130～139 mmHg和/或舒张压85～89 mmHg)、超重或肥胖(和/或腹型肥胖)、高血压家族史、长期嗜盐、过量饮酒、年龄＞55岁。

1.2.1.3 随访评估 对确诊的高血压者当年每一季度进行1次面对面随访，随访内容：测血压，问诊近期症状(是否有头晕、视物模糊、黑曚、心悸、胸闷等)，测体重、身高并计算体质量指数(BMI)，了解近期生活方式和用药等情况。

1.2.1.4 分类干预 ①血压控制满意(一般患者血压降低到＜140/90 mmHg；年龄＞65岁患者血压降低到＜150/90 mmHg，如能耐受可继续降到＜140/90 mmHg；合并糖尿病、慢性肾病者在140/90 mmHg的血压控制目标基础之上再加以适当降低)、药物耐受性好、未出现新的并发症或原并发症未继续进展者，即可预约下次随访。对首次血压控制不满意或药物不能耐受者，结合患者依从性在必要时调整药物剂量、更换或联合不同种类降压药，2周内随访。对连续2次血压控制不满意或难以控制药物不良反应者，出现新并发症或原并发症加重者，宜转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。所有随访患者给予有针对性的健康教育，医生与患者共同制定生活方式调整目标，在下次随访时进行评估。告知患者如有异常及时就诊。

1.2.1.5 健康体检 可与随访相结合，对所管理的患者每年进行1次比较全面的健康体检，如查体温、脉搏、呼吸、身高、体重、腰围、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等，同时评估各系统功能情况。

1.2.2 工作指标 管理人群血压控制率=最近 1次随访血压达标人数/本次随访总人数×100%。最近1次随访血压是指按照规范要求最近1次随访的血压，血压达标标准为收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg(≥65岁收缩压＜150 mmHg和舒张压＜90 mmHg)，即收缩压和舒张压同时达标。管理人群健康体重百分比=最近1次随访体重达标人数/本次随访总人数×100%。最近1次随访体重是指按照规范要求最近1次随访的体重，体重达标标准为(健康体重)BMI≥18.5 kg/m2但＜24 kg/m2，其中轻体重BMI＜18.5 kg/m2、超重BMI≥24 kg/m2但＜28 kg/m2、肥胖BMI≥28 kg/m2。

1.3 统计学方法使用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理人群血压控制情况2018年4个季度的管理人群血压控制率分别为74.7%、93.4%、95.6%、98.6%，呈逐渐升高趋势，除第二和第三季度间血压控制率差异无统计学意义(P＞0.05)外，各个季度间血压控制率差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2018年各季度高血压患者血压控制情况

2.2 管理人群健康体重情况2018年4个季度的管理人群健康体重占比分别为54.1%、60.4%、65.4%、71.4%，呈逐渐升高趋势，除第二和第三季度间健康体重占比差异无统计学意义(P＞0.05)外，各个季度间健康体重占比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2018年各季度高血压患者体重情况

3 讨论

高血压是一种能够引起脑卒中、心肌梗死、肾衰竭等严重并发症的慢性病。因此，控制血压在正常范围内，是有效减少并发症发生的主要途径[4]。对高血压患者实施精细化管理，进行多维度综合干预，可有效促进血压恢复到正常水平，降低病死率和严重并发症发生率，提高患者生活质量。通过对某些高血压患者实施精细化管理，还能影响到其周围更多的高血压患者，使用精细化管理控制血压水平，能够使社区高血压治疗率和达标率均得到提高[5]。而综合干预能降低高血压患者BMI、内脏脂肪和血压水平[6-7]。精细化管理是一种注重细节及个体化的综合管理，对高血压患者实施精细化管理，如测量患者1 d的血压水平从而制定个性化的服药量及服药时间，根据患者并发症发生情况及时调整降压药物，以达到更好的治疗效果等；筛查高危人群和高危因素，定期进行血压测量，防治并发症，并对患者的生活方式、饮食和用药进行健康指导，每年定期进行1次体检，才能更好地控制血压，预防并发症的发生。

本研究应用东城区卫生服务系统家庭医生签约居民健康管理系统，筛查东城区五道营社区卫生服务站某医生2018年慢病精细化管理高血压患者，收集患者4个季度体质量指数和血压值，计算管理人群血压控制率和健康体重占比，结果表明，2018年4个季度的管理人群血压控制率分别为74.7%、93.4%、95.6%、98.6%，健康体重占比分别为54.1%、60.4%、65.4%、71.4%，均呈逐渐增高趋势。综上所述，精细化管理能提高高血压患者体重控制率和血压控制率，值得进一步推广。