超声引导下臂丛神经阻滞镇痛结合中医手法松解对肱骨外科颈骨折术后功能的影响

江志俊，单志军，王 磊，张文俊，陈茂康

（江苏省常州市金坛区中医医院骨伤科 江苏 常州 213200）

肱骨外科颈骨折是临床较为常见的上肢骨折，往往碎裂严重、累及关节面且不良反应较多，手术治疗越来越多的被临床医师所接受[1]。但围手术期疼痛对康复锻炼的影响往往制约着临床功能预后。

祖国医学认为通过辨证论治及整体观，做到动静结合，共同促进康复及功能预后[2]。超声技术的进步带来了臂丛神经阻滞镇痛操作的准确性及有效性，使其在临床中得以推广[3]。

本文拟通过回顾性分析我科收治肱骨外科颈骨折患者56 例，探讨超声引导下臂丛神经阻滞镇痛结合中医手法松解对肱骨外科颈骨折术后功能的影响，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年5 月—2018 年5 月， 我 科 收 治 单 侧 肱 骨外科颈骨折手术治疗患者56 例，其中男21 例，女35例；年龄56.3±17.6（38 ～74）岁；体重指数BMI 为19.5±1.8kg/m2；左侧24 例，右侧32 例；受伤原因：摔倒13 例，车祸22 例，高处坠落10 例，其他11 例。本项研究已于我院伦理委员会备案通过并签署知情同意书。

纳入标准：单侧肱骨外科颈骨折；接受并可以耐受手术治疗；可以完成临床随访工作。

排除标准：双侧肱骨外科颈骨折；不愿意或无法耐受手术治疗；无法配合临床随访工作。

1.2 治疗方法

所有患者均在臂丛或全麻下采用三角肌、胸大肌肌间隙入路行手术治疗。术后于床边超声引导下臂丛神经阻滞镇痛（0.1% 罗哌卡因）处理。

术后第2 天复查X 片，确定骨折对位对线良好后开始功能锻炼。早期以被动活动、保持肩关节活动度为主要目的，术者于床边握住腕部并逐步上提，遇阻力时回缩并辅以旋转应力，避免损伤的加重及局部粘连的发生。2 周后开始逐渐增加主动功能锻炼，保持肩部肌群的力量训练并逐步过渡到正常活动。

1.3 随访指标

本研究入组患者均于术后1、3、6、12月进行门诊随访，常规进行X 片影像学检查及功能评分。测量指标由2 名不同的医师完成，取平均值。

骨折愈合时间：影像学检查提示骨折断端骨连续性形成及骨折线消失，局部未及明显压痛及轴向叩击痛。

视觉模拟疼痛VAS 评分[4]：以10cm 长直线用于表示疼痛的轻重，0 分表示无痛，10 分为强烈疼痛。

Constant-Murley 评分[5]：依据局部疼痛、日常生活能力、关节活动度及三角肌肌力对肩部功能情况作标准化评定。评分采用百分制，优：＞90 分，良：80 ～89 分，一般：70 ～79，差：＜70 分。

1.4 统计学方法

本文所有数据结果采用SPSS13.0 进行统计分析。计量资料采用均数± 标准差表示。组间比较方面，计量资料行t检验，而计数资料进行卡方检验。P＜0.05 提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组间一般结果的比较

两组患者均全部完成临床随访及骨性愈合。实验组骨性愈合时间为11.2±2.4 周，优于对照组的10.4±2.6 周（P=0.041）。

2.2 实验组与对照组间VAS 评分的比较

实验组与对照组术前VAS 评分未及明显统计学差异，具有统计学可比性（P=0.578）。两组患者术后均出现VAS 的明显降低（P=0.007），但实验组术后3 个月后肩部VAS 评分较对照组明显降低（P=0.041，0.018，0.032），见表1。

表1 实验组与对照组间VAS 评分的比较

2.3 实验组与对照组间Constant-Murley 评分

末次随访时，实验组Constant-Murley 评分为85.8±11.6 分，优于对照组的79.6±13.2 分（P=0.037）。实验组优良率为92.9%，较对照组的71.4% 有明显提高（P=0.031），见表2。

表2 实验组与对照组间Constant-Murley 评分对比

2.4 实验组与对照组间不良反应发生情况

实验组与对照组未发现明显感染、血管神经损伤。

3 讨论

肱骨外科颈骨折多发生于年龄较大群体，而这一群体往往伴有骨密度的降低及生理机能的减退，寻找合理的治疗方案成为当前研究的一个重要命题。肱骨外科颈骨折术后个体化及系统性康复可以最大程度的恢复肩关节的功能[6]。金志文等通过观察中西医结合疗法对肱骨外科颈骨折术后康复的疗效发现，有效的康复可以很好的降低术后并发症及治疗费用，提高了治疗的有效性及功能预后[7]。本研究得出了类似的结论，实验组骨性愈合时间、Constant-Murley 评分及优良率均优于对照组。

临床较为普及的治疗方式，其引导作用可以做到更为精确的臂丛神经阻滞，减轻患者术后早期功能锻炼带来的疼痛，提高了临床功能预后。辜雄军等对比了传统盲打臂丛神经阻滞发现超声引导可以提供更为准确、高效的阻滞效果，增加了患者的满意体验[8]。许莉等则认为舒芬太尼并没有增加罗哌卡因臂丛神经阻滞镇痛的效果，因而提议单独应用罗哌卡因[9]。本研究单独使用罗哌卡因，取得了很好的镇痛效果。同时结合中医手法松解锻炼，取得了更为长期的镇痛体验及功能预后。本研究中实验组术后3 个月后肩部VAS 评分较对照组明显降低。这与先前其他研究的结果基本一致。卢明挺等在分析老年肱骨外科颈骨折术后功能恢复的危险因素发现，有效镇痛及早期功能训练改善肩关节功能的重要因素[10]。

当然本研究由于样本量较小及研究单位较为单一，存在一定程度的偏倚，有待后续更大样本量的系统性研究。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞镇痛结合中医手法松解可以较好的改善肱骨外科颈骨折术后功能的恢复，减少不良反应发生，值得临床推广。