辽宁省商业健康险的发展路径研究

邢诗雨

辽宁金融职业学院，辽宁 沈阳 110122

健康是我国经济社会发展的基础条件，国民健康是国家富强、民族振兴的重要标志。1998 年，国务院发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求，建立城镇职工基本医疗保险制度，为职工健康提供保障。随着医疗保障制度的不断发展，社会基本医疗保险不能针对不同层次的人群提供相应的健康需求，制约着我国社会医疗保险的发展。

2014 年11 月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（下文简称《意见》）。意见提出到2020 年，我国基本建立具有完备的市场体系、丰富的产品形态、规范的经营诚信环境的现代保险市场；明确了商业健康保险在健康服务业的突出位置，在医药卫生体制改革中的重要作用。

1 辽宁省商业健康保险发展现状及存在的问题

辽宁省根据《意见》、《“健康中国”2030 规划纲要》（下文简称《纲要》）、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（下文简称《通知》）等文件精神及要求，大力支持和推动辽宁省商业健康保险发展。2017 年4 月，辽宁省委、省政府印发《关于持续推进深化医药卫生体制改革的实施意见》，大力发挥商业保险的保障作用，通过促进商业健康保险与基本医疗保险、大病保险等制度进行有效衔接，完善全民医保制度。

与社会基本医疗保险（以下简称“医保”）的普惠性和强制性特点不同，商业健康险具有自愿投保、市场配置资源、风险分散的特点。商业健康保险作为医保的重要补充，为建设多层次医疗保障体系发挥重要作用。

1.1 商业健康险市场规模小、增速快

根据辽宁省人力资源和社会保障厅的统计数据显示，2018 年度辽宁省保险业总体原保险保费收入8528911.78 万元，其中健康险保费收入为1095633.19万元，占比12.8%，与寿险（54.9%）和财产险（30.2%）业务相比，规模比较小。

从2014 年至2017 年，对辽宁省保险市场原保费收入增长率进行考量，5 年间保险市场整体增速为34.6%，其中健康险增速高达63.4%，远高于其他险种。

1.2 商业健康险市场密度与深度低，未来发展空间大

辽宁省健康险市场的密度与深度保持上升态势，然而还未达到国家的发展目标，也远低于国外成熟市场水平。以营口市为例，2017 年营口市保险深度为4.34%，保险密度为2392.0 元/人，未达到《意见》中保险深度5%、密度3500 元/人的要求；美国的健康险密度在2013 年就已经达到16800 元/人，对比国外成熟市场，差距十分明显。由此可见，辽宁省健康险市场的发展空间很大。

1.3 产品差异不大，多层次服务体系未建设完全

目前市场上的商业健康险类别中大多针对18-60周岁中青年设计，面向60 周岁以上老年人的商业健康险种类极少。据辽宁省老龄办发布的《辽宁省2017 年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》显示，截至2017 年末，辽宁省60 周岁及以上老年人口958.74 万人，占总人口的22.65%，比全国同期数据高5.35%。60 周岁以上的老年人患病风险高、保费贵，但健康险种类少。腾讯旗下微保推出的针对60 周岁以上的健康险只有“中老年意外险”一种，市场上健康险产品同质化严重，且无法覆盖到全年龄段。

1.4 商业健康险市场服务不断完善

1.4.1 引入商业健康险盘活医保账户资金

辽宁省在2015 年6 月对医保个人账户和商业健康险进行联接，充分利用医保卡中闲置资金购买商业健康险，推动医疗改革进程，切实提高辽宁省的医疗保障水平。根据辽宁省统计局数据显示，2016 年健康险保费收入增加比率达到53.7%。

1.4.2 推进商业保险机构与定点医院合作，建立数据共享机制

2015 年7 月，辽宁保险行业出台《保险机构定点医院管理规定》，推进商业保险机构与定点医院合作，通过合作可以解决调取理赔人病例困难，理赔效率低下的问题。另外保险机构、医保中心、定点医院初步完成信息共享，逐步消除数据壁垒，为未来进一步建立集健康保险、健康管理、医疗保障的健康大数据库打好基础。

1.4.3 落实商业健康保险个人所得税政策试点工作

2016 年3 月，辽宁省正式开展税优型保险业务，开启了对保险消费者实行税收优惠的新时代。这一业务的开展可以鼓励企业及个人积极参与商业健康保险，为构建多层次医疗保障体系增加助力。

1.4.4 “微保+医保”，开启“互联网+健康医疗”新征程

2018 年4 月，腾讯微保面向参加沈阳城镇职工医疗保险人群，推出医保个人账户健康险，开启了“互联网+健康医疗”的新征程。利用互联网技术的便捷，将医保内资金进行线上投保，不但对医保进行补充，且进一步盘活医保个人账户资金。

2 辽宁省商业健康险发展趋势

2.1 扩大商业健康险市场规模，增加销售渠道

保险销售渠道的数量很大程度上决定了保险的市场规模大小。当前健康险的营销渠道主要通过直销和代理人进行销售，随着互联网的兴起，保险公司逐步拓展互联网销售等渠道。汪瑾研究发现，居民可支配收入增加和人民生活水平会影响健康险消费[3]。因此保险机构在保持现有渠道的基础上，积极开展与银行的合作，有针对性的为高净值客户推荐合适的商业健康险；深入开展“互联网+健康医疗”的新模式，借助互联网平台拓宽销售渠道，扩大市场规模。

2.2 完善商业健康险产品，根据社会情况有针对性地进行产品设计

针对辽宁省老龄化严重以及死亡率最高的五种慢性病的情况，进一步完善辽宁省商业健康险产品。鼓励保险公司根据辽宁省地区情况、不同消费群体创新产品内容，提升居民对商业健康险的接受度，扩大产品的覆盖面。根据《纲要》内容，预计到2030 年，中国人均预期寿命达到79 岁。面对日益庞大的老年群体，增加长期护理保障成为改革重点，保证“老有所保”；根据我省情况，可以增加单项疾病或少量疾病组合产品，比如：心脏病保险、脑血管疾病保险、慢性呼吸系统疾病保险等慢性病保险，为不同需求的保险消费者提供个性化的医疗保障。

2.3 形成“互联网+健康医疗+健康管理”新理念

新模式下的商业健康险，预防疾病的健康管理成为重头戏[1]。可以通过优惠活动鼓励投保人积极投入到运动中去，以预防疾病的发生。《纲要》中要求将健康理念融入政策制定实施过程中去，坚持预防为主、防治结合。目前，部分产品将运动保健融入到保险服务条款中，由病后保障转变为病前预防，注重健康管理新理念。

2.4 搭建数据平台，保护数据安全

医疗数据、信息的对接、共享，搭建数据平台，保险公司与医疗机构开展深层次的合作是未来的必然趋势。搭建数据平台，可以解决保险公司与投保人信息不对称的问题，降低保险公司的赔付水平；实时同步的数据平台避免医院过度诊疗风险，对医院起到一定的监管作用，形成调控医疗行为恰当、医药费支出合理的有效机制，探索“保险公司—医疗机构”直接划拨的新形式。

但值得注意的是，数据平台涉及多方操作，旧数据的迁移、新数据的导入，数据安全问题将是平台后台维护的重中之重，如何保证数据的安全、及时更新，将是建设大数据医疗平台的重大议题。

2.5 “线上+线下”新模式的探索，减小城乡医疗水平差距

医疗资源分配不均衡问题是城乡医疗水平差距巨大的主要原因。“线上+线下”新模式的探索，可以减小城乡医疗水平的差距，破除不合理的限制和壁垒[5]。

提高乡镇医疗水平，首先利用互联网打破空间的限制。“线上”提供医疗咨询服务，为患者提供初诊结果，吸引消费者参加“线下”体验；健康险公司在“线下”联接定点医院，组建医师团队，聘请退休名医，客户可根据“线上”的初步诊断，到“线下”的定点医院或预定医师团队，进行最终诊断。通过“线上+线下”的新模式，扩大健康险的市场规模，提高在医疗卫生支出中的占比，实现多层次的医疗保险体系。

3 总结

贯彻落实国务院及中国银保监会对商业健康险的要求，辽宁省商业健康险的发展总体上得到很大的提升，各项措施的落实激发了辽宁省商业健康险的新活力。

在商业健康险的发展路径中，建立紧跟商业健康险发展的配套政策支持体系[6]，通过多部门积极联动、搭建医疗健康数据平台、增加商业健康险产品、多模式的创新等路径，解决现有的问题。

政府予以支持、机构加以努力、民众报以期待，辽宁商业健康险市场的蓬勃发展指日可待，实现“健康辽宁”、“健康中国”目标计日程功。