老年人急性期快速恢复病房的建立及其对老年病房医疗指标的影响

衰弱老年人是一群高度脆弱的人群，他们在住院期间存在死亡、失能、跌倒等住院相关不良事件的高度风险[1]。当衰弱老年人因急性疾病加重住院治疗时，传统的内科治疗模式仅仅提供以急性疾病为中心的照护，可能对住院结局造成不良影响。这些不良结局包括老年人的功能丢失、死亡率等指标[2-3]。为减轻住院事件和传统住院照护模式对衰弱老年人的影响，老年人急性期快速恢复病房(acute care for the elderly unit，ACE单元)从欧美国家率先发展起来[4]。ACE单元在处理急性疾病的同时进行老年综合评估，其改善住院结局的作用已经被多个研究证实[5-6]，即ACE单元的照护模式能减少住院老年人的功能减退、减少再入院率、减少谵妄发生、缩短住院时间和减少住院费用，是衰弱老年人住院期间照护的成功模式。

中国首个ACE单元于2016年在四川大学华西医院建立。它以老年医学多学科团队照护为特征性的工作模式[7]，其核心理念是在处理急性健康问题的同时，通过老年综合评估、合理及时的安全出院计划以及适宜的病房环境设置等关键技术，帮助在急性疾病打击下的老年人尽快恢复到急性疾病前的躯体和社会功能状态，从而达到快速康复和重返家庭的目的[8]。欧美国家经过30多年的发展，在ACE单元的概念、内容、实施等方面积累了大量的经验与成果，而我国的ACE单元发展尚处于起步阶段，相关研究较少，甚至尚无报道[9]。四川大学华西医院老年医学中心的其中一个病房从2016年7月开始筹备ACE单元，至今已运行了2年多时间。本文将ACE单元建立前后2年的病房医疗指标进行比较，验证ACE单元的照护模式对医疗指标的影响，以说明ACE单元的效果。

1 资料与方法

1.1 研究方法 采用前后对照试验的研究方法。以ACE单元建立前2年同一老年病房的每月医疗指标和ACE单元建立后2年的相应指标进行比较。

1.2 研究时间 采集的研究数据从2014年9月至2018年8月。

1.3 研究地点 研究实施的病房是华西医院老年医学中心典型的老年病房，设置床位数67张，为双人间或三人间。包括两个病区，各自有独立护士站。ACE实施前的病房没有病人活动的公共区域。收治病人及病种包括常见老年疾病和老年综合征。多数病人有急性问题，包括感染、心力衰竭、消化道疾病、血糖和(或)血压波动、乏力、进食减少、急性认知及行为症状等。多数病人没有住院经费方面的困难。

1.4 干预措施 本研究的干预措施为新建立ACE单元的照护模式。ACE单元的具体照护模式已经另行介绍[4,7-8]。 简言之，ACE单元的照护模式是对由于急性问题入院的衰弱老年人，在处理急性健康问题的同时进行多学科分担的老年综合评估；根据评估结果，由老年医学多学科团队进行个体化综合干预；及时进行出院计划讨论；ACE单元的病区环境也根据维护老年人功能的理念和原则进行了改造。基本的老年综合评估包括：日常生活能力 (activity of daily living，ADL) 、多药共用、跌倒风险、压疮、谵妄、认知障碍及相关精神症状、失禁、便秘等 。在本研究的实际操作中，为体现ACE单元的效益和节省人力资源，ACE单元的照护模式仅对最能够从中获益的病人提供。纳入ACE照护的病人经过了纳入排除标准的筛选。纳入标准包括病前的衰弱状态和ADL的持续或急性下降；而已经重度失能和处于临终关怀期的病人被排除在ACE照护模式之外。

1.5 评价指标 采集2014年9月至2018年8月的医疗指标，包括：月实际占用床日数=每日夜晚12点实际占用病床数(即每日夜晚12点住院人数)总和×每月天数；月病床周转次数=(每月出院人数+每月转往他科人数)/平均开放病床数；月床位占用率(%)=每月实际占用总床日数/实际开放总床日数×100%；月平均住院日=每月出院者占用总床日数/每月出院人数；月药占比=每月药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入)，月人均住院费用=每月出院病人住院医疗费用总数(元)/每月出院总人数；月出院人次=每月出院人数+每月转往他科人数。上述指标通过医院信息管理系统导出。病房中接受和未接受ACE管理的所有病人的医疗指标均被纳入本研究进行分析。

2 结果

2.1 实施ACE模式前后医疗指标比较 本研究数据采集期间，老年病房平均每天ACE病人人数为10～15人。与实施ACE模式前2年相比，月平均住院日、月药占比、月人均住院费用均显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 ACE实施前2年医疗指标的变化 2014年9月至2015年8月与2015年9月至2016年8月相比，各项医疗指标均无显著变化，差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 老年病房各指标在实施ACE模式前后的比较

表2 老年病房各指标在ACE实施前2年的比较

2.3 ACE实施后2年医疗指标的变化 与2016年9月至2017年8月期间相比，2017年9月至2018年8月期间，月实际占用床日数、月床位占用率、月人均住院费用均上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 老年病房各指标在ACE实施后2年的比较

3 讨论

本研究以前后对照的研究方法，证实设立在三甲医院老年病房内的ACE单元的照护模式，缩短了衰弱老年人的平均住院日，降低了药占比和平均住院费用。平均住院日是住院照护效率的最基本指标。本研究实施病房的病人基本没有住院经费担忧，家庭支持多数比较充分，病人急性病情好转和老年人功能状况是住院日的最主要影响因素之一。平均住院日的缩短凸显了ACE单元模式对住院照护质量的提高。缩短平均住院日的效果已经被系统评价证实[10]。降低药占比是我国医疗质量的重要抓手之一。ACE单元通过老年综合评估及多学科干预，在改善住院日的同时，显著减少了住院费用中的药费比例，显示了提高医疗质量的效果。平均住院费用在ACE照护模式下不但没有因为多学科的参与增加，反而减少。这一效果与住院日缩短、避免了住院相关不良事件造成的额外医疗花费有关。ACE单元照护核心理念之一，是要避免和降低医源性的不良事件。在减少传统照护模式相关的跌倒、谵妄、院内感染、功能下降的效应下，ACE单元能够减少总住院费用。这一效果与系统评价的报告一致[10]。

本研究中，实施ACE模式前2年，护理单元的医疗指标稳定，2年之中无显著性变化，提示ACE单元模式建立是各项医疗指标改善的主要原因，由此可排除ACE单元建立前后医院其他管理政策变化造成结果偏倚的可能性。

本研究显示，在实施ACE后的2年中，多数医疗指标稳定，未见显著性变化，显示了ACE单元效果的持久性。而实际占用床日数，床位占用率以及人均住院费用出现了有统计学差异的反弹。可能原因有2个。首先，ACE单元建立初期，多学科团队热情饱满，对ACE单元的干预措施执行力很强，团队成员不计工作量地工作，使ACE的理念得到了很好地实施；而长期高负荷工作，使得动员病人及早出院的积极性下降，导致了个别医疗指标变化。这一现象说明在老年医学这一复杂的人文和医学领域中，高效率需要较高的人力资源投入。有限的人力资源是阻碍ACE单元等多学科老年医学照护模式得以推广的障碍之一。 其次， 医护团队的人员轮转对ACE单元的照护质量有影响。ACE单元的老年医学理念，需要不断灌输给新成员，否则将得不到ACE单元的效益。老年医学理念的传承并非易事，根据专家的经验，由普通内科医生转变为老年医学医生，需要10个月以上的专门学习。这提示ACE单元的建设需要长期不懈的努力。

本研究的不足之处是：笼统地将某个老年病房在实施ACE模式前后的医疗指标进行比较，而不是比较ACE单元接受照护的病人和非ACE单元适合ACE的病人。我们已经在随后进行的队列研究中弥补了这个设计缺陷，队列研究的数据尚在整理中。我们认为，这一设计缺陷并不会夸大ACE的效果，反而由于不适合ACE病人的混杂，使ACE的效果表面上被削弱。这从另一个角度显示了ACE照护模式的有效性。

ACE单元的建立改善了老年病房的医疗指标，提高了老年病房的医疗质量，是急性疾病期衰弱老年人住院期间照护的成功模式。