术后谵妄患者的临床特点及危险因素

王华英 由春梅 谢涛 黄流清

(第二军医大学第三附属医院神经内科，上海 200438)

谵妄是急性波动性精神状态改变，包括注意力与认知障碍及意识水平下降〔1〕，病程可持续数小时到数月〔2〕。据估计，在美国每年由谵妄造成的医疗花费高达(2 667～10 669)亿元人民币〔(380～1 520)亿美元〕〔3〕。早期识别、恰当干预可以减少谵妄发生和持续时间〔4〕。本文回顾分析谵妄患者的临床资料，比较术后谵妄与非术后谵妄的临床特点，为早期识别和处理谵妄提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集第二军医大学第三附属医院2016年2月至2018年1月经神经内科会诊确诊的住院谵妄患者35例，记录性别、年龄、既往史、本次入院主要病因、有无手术、谵妄时的生命体征、化验与检查结果和用药情况等，由2名神经内科主治医师对入选患者进行谵妄诊断、原因分析和临床分型等(依据临床表现分为活动过多型、活动过少型和混合型)。谵妄诊断参照DSM-Ⅴ标准。术后谵妄指患者从麻醉苏醒期至手术后第5天内发生的谵妄，其诊断参照2017年欧洲麻醉学会发布的指南〔1〕。

1.2统计学分析 采用SPSS16.0软件进行描述性分析。

2 结 果

2.1一般资料 谵妄患者35例，男22例，女13例，男女比例为1∶0.59。年龄≥65岁者24例(68.6%)，年龄<65岁者11例(31.4%)。年龄47～91〔平均(70.2±11.3)〕岁。术后谵妄组15例，男10例，女5例，平均年龄(70.9±13.1)岁,其中活动过多型9例、活动过少型3例、混合型3例，学科分布为肝胆外科8例、骨科4例、泌尿外科2例、普外科1例。非术后谵妄组20例，平均年龄(69.6±10.2)岁，其中活动过多型11例、活动过少型6例、混合型3例，学科分布为神经内科4例、肾内科4例、肝胆外科4例、泌尿外科2例、普外科2例、放疗科2例、肿瘤科2例。

2.2谵妄患者的危险因素 术后谵妄组，常见促发因素为术前禁食禁饮、术前使用阿托品、疼痛和镇痛药物使用，其次为术前使用地西泮、中重度贫血、酸碱平衡失调。非术后谵妄组常见促发因素为感染、酸碱平衡失调、中重度贫血，见表1。

2.3治疗与预后 术后谵妄组有7例患者使用抗精神病药物，其中5例为活动过多型，2例为混合型；非术后谵妄组有8例患者使用抗精神病药物，其中6例为活动过多型，2例为混合型。术后谵妄组好转出院13例，因病情严重家属放弃治疗自动出院2例；非术后谵妄组好转出院17例，因病情严重家属放弃治疗自动出院3例。

表1 谵妄患者的危险因素(n)

3 讨 论

高龄是谵妄的危险因素之一〔5～8〕。有报道65岁及以上住院老年患者谵妄发生率可达50%，术后谵妄发生率可达11%～51%〔9〕。本组资料显示，无论是否手术，谵妄都以老年人占大多数(65岁以上占68.6%)。术后谵妄占同期谵妄患者的42.9%，这尽管与我院是外科专科医院有关，也间接说明手术本身也是谵妄发生的诱因之一。一项荟萃分析显示髋部骨折患者术后谵妄发生率为4.0%～53.3%〔10〕。谵妄是急性重病的信号，早期发现及时恰当处理，病程是可以逆转的。本研究显示活动过多型谵妄会诊早，而活动过少型患者从发病到邀请时间长，易被临床忽视。曾有研究提示谵妄以活动过少型为主且活动过少型预后更差，可能原因是医务人员对此型察觉度低导致治疗延误〔11〕。谵妄都是有原因的，发现和处理病因和诱因(即易发因素和促发因素)是关键。老年患者往往是多因素共同作用导致谵妄的发生，所以需要仔细查找、综合处理。本文显示，术后谵妄最常见易发因素和促发因素分别是高龄和术前禁食禁饮。从学科发布看，均发生于腹部或骨科手术后。手术难以避免疼痛，疼痛可致谵妄。一项关于疼痛与术后谵妄研究显示，年龄、中重度的术前静息痛和术后疼痛水平增加是谵妄的危险因素〔12〕。欧洲麻醉学会和美国老年医学会均建议多学科团队合作采取措施预防和处理术后谵妄〔1,13〕，早诊早治。当谵妄患者激越行为对自身或他人有伤害威胁时，抗精神病药物治疗是安全有效的。本组20例活动过多型患者中仅有11例使用了抗精神病药物，原因为多数患者经积极治疗原发病或去除诱因后谵妄自行缓解。活动过少型患者则应避免使用这些药物〔13〕，改用醒脑、改善认知治疗。谵妄的发病机制尚不清楚，与脑萎缩、白质损伤、炎症因素相关血脑屏障、内皮损害和脑血流减少等导致神经递质失衡〔14,15〕及医疗相关疼痛、束缚、医院环境等医源性因素有关。本文受限于回顾性研究，有关谵妄机制有待于后续的研究工作。