运动疗法联合踝足部感觉输入对老年脑卒中偏瘫后直立位静态平衡、步行能力及日常生活活动能力的影响

章国伟 毛显禹

(温州市中医院康复科，浙江 温州 325000)

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，具有较高的发病率、致残率和致死率〔1,2〕。脑卒中患者常存在不同程度的躯体功能障碍，尤其下肢功能障碍严重影响患者的站立能力及正常步行功能，其中平衡及步行能力障碍是最常见的症状〔3,4〕。脑卒中偏瘫会造成无法维持正常的姿势控制和重心的合理分布，从而影响到患者的平衡功能〔5～7〕。本研究旨在探讨踝足部感觉输入对老年脑卒中偏瘫后直立位静态平衡及日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择温州市中医院于2015年1月至2016年6月收治的老年脑卒中后偏瘫患者150例，采用随机数字表法随机分为观察组75例与对照组75例。观察组男46例，女29例；年龄65～74〔平均(68.94±3.51)〕岁；脑卒中类型：脑梗死45例，脑出血30例；偏瘫部位：左侧46例，右侧29例。对照组男47例，女28例；年龄65～75〔平均(69.47±3.89)〕岁；脑卒中类型：脑梗死43例，脑出血32例；偏瘫侧位：左侧45例，右侧30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经脑CT或者磁共磁共振成像(MRI)证实为脑卒中；②均存在一侧肢体功能障碍，并且站立平衡二级以上；③下肢运动功能Fugl-Meyer量表评分≥14分；④首次脑卒中且病情稳定者；⑤能理解并执行治疗师口令，有功能性运动康复潜能；⑥自愿参加本研究项目者。排除标准：①合并心肺、肝肾严重异常；②继发性癫痫；③精神疾病；④体质虚弱、智力障碍且伴有失语症、失认症、失用症、视野缺损和智能障碍者；⑤伴有严重骨关节疾病者；⑥需要长期服用抗眩晕药、镇静安眠药，不能停药者。

1.3方法 两组入院后均接受常规运动疗法治疗，包括关节活动度训练，肌肉牵伸训练，骨盆控制训练，躯干控制训练，本体感觉训练，30 min/次，1次/d，5～6 d/w，共连续治疗6 w。对照组：患者均在治疗室接受常规运动疗法治疗后增加常规下肢肌力训练，包括下肢开连运动，股四头肌训练仪训练；下肢闭链运动，靠墙下蹲训练。总时间为15～20 min，1次/d，5～6 d/w，共治疗6 w。观察组：均在治疗室接受常规运动疗法治疗后增加足底触、压觉刺激和足踝部本体感觉刺激。足底触压觉刺激具体操作方法为：用直径3～5 mm的钝圆木棍一端在足底负重区域(足跟、足外侧和足跖骨球部)顺时针和逆时针进行加压画圈，每个部位2～3 min；足踝部本体感觉刺激采用踝关节和足部小关节标准的关节松动技术，每个关节松动5～10次，时间为5～8 min。总时间为15～20 min，1 次/d，5～6 d/w，共治疗6 w。

1.4观察指标 ①观察两组干预前、干预3 w和干预6 w平衡功能变化，采用半量化的Berg平衡量表(BBS)进行平衡功能评定，其将平衡功能从易到难分为14个项目，每个项目分为5级，得分由低到高为0、1、2、3、4 分，总分 56 分，患者得分分为 0～20分、21～40分、41～56分3组，其对应的平衡功能分别为坐轮椅、辅助步行和独立行走3种功能状态。总分<40分，预示有跌倒的危险性。②观察两组干预前、干预3 w和干预6 w直立位静态平衡变化，应用Pro-Kin平衡测试仪(意大利Tecnobody公司，型号：PK254)，选择平衡仪的静态模式，采用Pro-Kin软件内的静止稳定性评估模块进行稳定性测试。观察平衡测试指标：测量两组干预前、干预3 w和干预6 w在睁眼双足站立情况下重心的运动轨迹长度(WL)及外周面积(CIRCUA)。WL：指患者在平衡测试仪上测试过程中重心移动轨迹的总长度。CIRCUA：指测试过程中，重心移动轨迹所覆盖的区域面积。平衡测试指标越小，提示平衡功能越好。③观察两组干预前、干预3 w和干预6 w步行能力变化，采用Holden步行能力评定，Holden步行功能分级分0～5级，其中无功能为0级，以需大量持续性的帮助为Ⅰ级，以需少量帮助为Ⅱ级，以需监护或言语指导为Ⅲ级，以平地上独立为Ⅳ级，以完全独立为Ⅴ级。④观察两组干预前、干预3 w和干预6 w日常生活活动能力变化，采用Barthel指数(BI)评价，评分0～100分，评分越高说明患者日常生活活动能力越好。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前、干预3 w和干预6 w BBS评分比较 两组干预前BBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预3 w和干预6 w BBS评分较干预前明显增加(P<0.05)；观察组干预3 w和干预6 w BBS评分明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前、干预3 w和干预6 w BBS评分比较分,n=75)

与本组干预前比较：1)P<0.05；与本组干预3 w比较：2)P<0.05

2.2两组干预前、干预3 w和干预6 w WL和CIRCUA比较 两组干预前WL和CIRCUA比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预3 w和干预6 w WL和CIRCUA较干预前明显降低(P<0.05)；观察组干预3 w和干预6 w WL和CIRCUA明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组干预前、干预3 w和干预6 w Holden步行能力比较 两组干预前Holden步行能力0～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预3 w和干预6 w Holden步行能力Ⅲ～Ⅳ级较干预前明显增加(P<0.05)；观察组干预3 w和干预6 w Holden步行能力Ⅲ～Ⅳ级明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4两组干预前、干预3 w和干预6 w BI评分比较 两组干预前BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预3 w和干预6 w BI评分较干预前明显增加(P<0.05)；观察组干预3 w和干预6 w BI评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 两组干预前、干预3 w和干预6 w WL和CIRCUA比较

与本组干预前比较：1)P<0.05L；与本组干预3 w比较：2)P<0.05；与对照组同时点比较：3)P<0.05

表3 两组干预前、干预3 w和干预6 w Holden步行能力比较〔n(%),n=75〕

与本组干预前比较:1)P<0.05;与本组干预3 w比较:2)P<0.05;与本组0～Ⅱ级比较:3)P<0.05

表4 两组干预前、干预3 w和干预6 w BI评分比较分,n=75)

与本组干预前比较：1)P<0.05；与本组干预3 w比较：2)P<0.05

3 讨 论

脑卒中偏瘫后平衡功能表现为静态站立下偏瘫患者姿势摆动增加了2倍，身体重心偏移正常位置明显，运动能力变差，患侧下肢负重能力明显变差，非偏瘫侧身体的负重能力达到体重的61%～80%〔8～10〕。脑卒中后偏瘫患者最典型的特征之一是对侧肢体肌力下降。而感觉无障碍的情况下，下肢肌力是影响平衡功能的最重要因素之一，因此对脑卒中偏瘫患者偏侧肢体进行肌力训练的重要性深受人们的认可和重视〔11～13〕。报道显示，在常规平衡训练基础上通过负重反馈下强化患侧下肢负重的训练能更有效地改善脑卒中偏瘫患者的平衡与功能性步行能力〔14，15〕。脑卒中患者的偏瘫侧下肢肌力明显影响着患者运动功能、平衡、步行速度和ADL能力的恢复，通过合理地评价和改善偏瘫侧肌力，对于优化康复治疗程序有重要意义〔16～18〕。

有研究表明，人体安静站立时70%的感觉输入依赖于足底压力感觉和足踝部的本体感觉输入〔19〕。脑卒中患者由于感觉神经通路或者感觉相关皮层结构受损，导致感觉输入下降。由于运动功能受限，患侧负重减少，足底压力感觉输入不足；足踝部运动受限导致足踝部本体感觉输入不足。这一系列感觉输入的改变，导致脑卒中患者在维持人体平衡的过程中不能形成有效的平衡策略，从而影响平衡功能的恢复。足底触压觉刺激和本体感觉刺激可以激活感觉相关神经通路，减少姿势控制过程中的视觉和前庭感觉代偿，从而形成更加有效的平衡控制策略。正常人在站立固定的支撑面上时，足底皮肤的触觉、压力觉和踝、足部关节的本体感觉输入起主导作用。足底对压力和压力分布的感知程度非常高，足底机械性受体控制着直立姿势与步行支撑期的身体摆动〔20〕。所以本文通过选择刺激足底触压觉和足踝部本体感觉，提高中枢神经系统对踝足感觉能力，从而使神经中枢能够采用更好地平衡策略和运动策略，达到改善病人的平衡功能、改善步态和提高步行效率的目的。本研究结果显示，踝足部感觉输入可改善脑卒中偏瘫患者平衡功能；静态姿势图的CIRCUA和PL可以直接反映平衡功能状态，可作为判断平衡功能有效的量化指标。且踝足部感觉输入可改善患者直立位静态平衡、步行能力和日常生活活动能力。