开放式完全腹膜外疝修补术与传统无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝比较

徐进

(海安中医院普外科，江苏 南通 226600)

腹股沟疝是常见腹外疝，好发于年龄≥60岁老年人群，疾病的发生与机体腹壁薄弱息息相关〔1〕。外科手术是目前治疗老年腹股沟疝的有效手段，手术方法包括网片修补、传统修补、腹腔镜修补，在这些主要的腹股沟疝修补术中，传统修补带来的创伤性较大，而最新使用的腹腔镜完全腹外疝修补因结合了无张力技术及微创技术，不用直接进入患者腹腔，大大减少了对患者内脏的损伤，降低了术后腹内粘连发生风险，手术的有效性与安全性均备受认可，患者术后疼痛轻微、机体各功能恢复快，是目前较理想的老年腹股沟疝修补方式〔2～4〕。但值得注意的是，腹腔镜完全腹膜外疝修补术对操作者技术要求高，该术式学习曲线相对较长，且费用相对较高，应用也受到一定限制，特别是在许多基层医院开展困难〔5〕。开放式无张力疝修补术虽创伤性相对较大，但该术式能够避免全身麻醉，通过单一切口对双侧腹股沟疝进行直接处理，费用低廉，多数患者接受度高〔6〕。本研究主要对比观察开放式完全腹膜外疝修补术与传统无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的有效性与安全性，为未来老年腹股沟疝患者合理疝修补术的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1纳入对象 在征得海安中医院医学伦理委员会的批准后，选择2017年1月至2019年1月收治的老年腹股沟疝患者120例为研究对象，男94例，女26例；年龄61～85〔平均(75.17±6.54)〕岁；结合影像学检查结果进行疝分型〔7〕：9例直疝，81例斜疝，5例复合疝，15例复发疝，5例双侧疝，5例滑疝；根据疾病手术治疗方案分型〔8〕：22例Ⅰ型疝，63例Ⅱ型疝，24例Ⅲ型疝，11例Ⅳ型疝。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①患者年龄≥60岁；②患者均符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)》〔8〕中腹股沟疝相关诊断标准；③全部患者及其家属对此次研究的内容知情并同意。(2)排除标准：①身体健康状况不佳对手术的实施无法耐受者；②不符合疝修补术手术指征者；③伴其他心、肝、肾等重要脏器功能不全或慢性衰竭者；④伴有凝血功能障碍性疾病者；⑤既往接受大型腹部手术史者；⑥同时合并其他需要接受外科手术治疗的患者；⑦意识不清、心理疾病、精神障碍等无法很好的配合研究者；⑧在参加本研究的同时还参加其他相关研究者。

1.3方法

1.3.1分组方法 将全部120例老年腹股沟疝患者中接受开放式完全腹膜外疝修补术的70例患者作为观察组，其他50例接受传统无张力疝修补术的患者作为对照组。观察组男55例，女15例；年龄61～84〔平均(76.02±6.61)〕岁；疝分型：5例直疝，47例斜疝，3例复合疝，9例复发疝，3例双侧疝，3例滑疝；根据手术治疗方案分型：13例Ⅰ型疝，37例Ⅱ型疝，14例Ⅲ型疝，6例Ⅳ型疝。对照组男39例，女11例；年龄61～85〔平均(75.96±6.51)〕岁；疝分型：4例直疝，34例斜疝，2例复合疝，6例复发疝，2例双侧疝，2例滑疝；根据手术治疗方案分型：9例Ⅰ型疝，26例Ⅱ型疝，10例Ⅲ型疝，5例Ⅳ型疝。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.3.2手术方法 全部患者补片为巴德公司Modified kugel Mesh补片，直径为10.2 cm。

1.3.2.1开放式完全腹膜外疝修补术 麻醉方式为腰硬联合麻醉，在腰-硬联合麻醉后实施开放式完全腹膜外疝修补术。经患者腹直肌入路，根据术前确定疝位置，自下腹部正中耻骨联合上缘2 cm处向右或向左做长度为4～5 cm的横行切口，自腹直肌鞘至腹膜前间隙，将腹膜前间隙疏松组织钝性分离，直至完全显露耻骨结节、腹壁下血管、韧带、精索，充分将Bogros间隙暴露。可直接游离直疝与其他未进入疝囊的斜疝而不进行处理，若患者的疝囊已经进入阴囊，则需要将疝囊高位结扎，远端切断并旷置，壁化精索，完全分离腹膜与精索，将圆形补片紧贴于腹膜并平整的置入腹股沟区缺损处与腹膜前区，将内环、直疝三角等区域覆盖，若患者为双侧疝，则在完成一侧的手术后，在原手术切口处使用拉钩将对侧拉开后采用相同的手术方式进行手术。

1.3.2.2传统无张力疝修补术 麻醉后，在患者腹股沟韧带上缘2 cm处做一切口，将皮肤组织、疝囊等分离，将疝囊内容物切除并处理，将补片填充于疝环内，将周边组织缝合后固定，后使用网状补片实施固定缝合，后缝合外层组织。

1.4观察指标 ①手术相关指标：记录并对比两组患者术中失血量、手术时间、术后疼痛持续时间、自主活动时间及住院时间。②胃肠功能相关血清学指标：分别于术前、术后1 d、术后3 d，抽取患者空腹外周静脉血，离心后取上清液，使用南京华东电子集团医疗装备有效责任公司提供的酶标仪，经酶联免疫吸附法测定患者血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)等胃肠功能血清学指标水平。③并发症：术后记录患者神经感觉异常、阴囊血肿等。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标对比 观察组术中失血量较对照组明显减少，手术时间、疼痛持续时间、自主活动开始时间、住院时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组胃肠功能血清学相关指标水平对比 术后1 d，两组血清MTL、GAS水平均较术前明显降低，并在术后3 d回升，但各时点观察组血清MTL、GAS水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术相关指标对比

表2 两组手术前后胃肠功能相关血清学指标水平比较

与同组术前比较:1)P<0.05；与同组术后1 d比较:2)P<0.05

2.3两组术后并发症发生率比较 观察组与对照组患者术后阴囊血肿、切口感染、尿潴留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后神经感觉异常发生率明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比〔n(%)〕

3 讨 论

近年来，腹腔镜下完全腹膜外疝修补术已经被证实是一种高效且安全的成人腹股沟疝治疗术式，随着临床对完全腹膜外疝修补术原理的重视，开放式无安全腹膜外疝修补术现已成为腹股沟疝手术研究热点〔9，10〕。司若湟等〔11〕研究中对43例腹股沟疝患者实施开放式完全腹膜外疝修补术，结果显示，效果良好，且安全性高。除开放式完全腹膜外疝修补术外，栾宁等〔12〕认为腹膜前间隙无张力疝修补术属于全腹股沟区修补，较其他疝修补术具有术后异物感轻微、并发症少、复发率低等优点，可作为新型的疝修补手段。

腹股沟血肿、阴囊血肿、腹股沟区慢性疼痛、尿潴留、睾丸坏死等均是腹股沟疝修补术后常见并发症，尤其是老年患者，因其机体各组织器官功能退化，机体对手术的耐受情况较青壮年患者相对较差，故术后更容易合并这些并发症，影响手术效果，可见为老年腹股沟疝患者找到一种合理安全的术式极为关键〔13〕。

开放式完全腹膜外疝修补术是一种以Bogros间隙作为操作空间，完全覆盖耻骨肌孔的疝修补原理，有着可覆盖全腹股沟的特点，可一次性将耻骨肌孔完全覆盖，有效避免了疝遗漏等情况发生，术中不会对机体进行过多分离操作，手术对机体带来的刺激性小，术后患者疼痛持续时间短且程度轻微，术后各机体功能恢复更快更好；其次，开放式完全腹膜外疝修补术不需要对腹股沟管进行解剖，不会对腹股沟区域内的各层结果造成破坏，大大减少了腹股沟区神经损伤，安全性高〔14～18〕。本研究结果显示，相较于传统无张力疝修补术，开放式完全腹膜外疝修补术中失血量更少，术后疼痛持续时间、术后开始自由活动时间、手术时间、住院时间更短，且患者胃肠道功能所受影响小，术后胃肠道功能恢复情况更理想。究其原因可能与传统无张力修补术带来的组织损害有关，传统无张力疝修补术的实施会破坏患者腹股沟管、神经及血管组织，因腹股沟疝解剖层次多且复杂，故采用传统的无张力疝修补术会增加术中失血量、延长手术时间，手术带来的创伤性越大，术后需要的恢复时间也就随之延长。而开放式完全腹膜外疝修补术不需要对腹股沟各个神经进行解剖处理，带来的神经损伤更小，故患者术中失血量减少、手术时间缩短、术后机体功能恢复情况更为理想。开放式完全腹膜外疝修补术在老年腹股沟疝治疗中的应用价值更高，较传统无张力疝修补术更为安全可靠。