复方倍他米松镇痛液对脊神经阻滞老年糖尿病患者血糖的影响

耿光星 张学广 申文

(1徐州医科大学麻醉学院，江苏 徐州 221004；2淮安市第四人民医院麻醉科；3徐州医科大学附属医院疼痛科)

糖皮质激素(GCs)属于类固醇激素，在人体内作用广泛，调节体内糖、蛋白质、脂肪代谢，维持钾、钠和水平衡，对机体稳定内环境起着重要的作用。目前已知的GCs作用机制〔1～3〕主要为基因效应和非基因效应。外源性GCs进入人体后与体内糖皮质激素受体(GR)结合，GR是重要的核转录因子。GR激活后进入细胞核内与特定的 DNA 序列(GCs反应元件)结合在一起，进而正调控或负调控靶基因的表达，参与不同的生物效应和多种生理、病理过程〔4〕。复方倍他米松属于长效GCs，因其强大抗炎、镇痛作用被广泛应用于疼痛治疗中，可以明显提高疗效、减少不良反应并有效减少疼痛疾病复发〔5〕。应用GCs同时可引发一些不良反应〔6〕，长期或大量使用GCs者，可能抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，因此应用时应在上午分泌高峰期结束前将一日量一次给予，可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺萎缩〔7,8〕。另外引起血糖升高比较常见，尤其糖尿病患者应用GCs后血糖波动范围较大，血糖升高会加重。目前在脊神经阻滞中应用复方倍他米松会引起老年糖尿病患者血糖如何变化尚无研究。本试验通过对脊神经阻滞术患者应用复方倍他米松镇痛液后血糖变化的观察，探讨老年糖尿病患者应用复方倍他米松镇痛液的安全性及有效性，为临床老年糖尿病患者疼痛治疗中安全、有效应用GCs提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本试验采用前瞻性分组对照研究，研究对象为2018年9月至2019年6月来徐州医科大学附属医院疼痛科就诊的头、颈、肩、背、腰、腿痛，肋间神经痛，四肢躯干带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛经药物治疗或其他方法治疗2 w以上效果不佳患者，由门诊医师根据入选和排除标准筛选患者，最终104例纳入本研究。本试验通过徐州医科大学附属医院伦理委员会审核获得伦理委员会登记批准，招募试验对象并签署知情同意书，进行治疗。

1.2研究方法 根据患者血糖情况分组：C组：无糖尿病史患者26例，空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L应用镇痛液含复方倍他米松1 ml。T1组：有糖尿病史患者26例，注射胰岛素或口服降糖药后FPG<7.0 mmol/L，应用镇痛液含复方倍他米松1 ml。T2组：有糖尿病史患者26例，注射胰岛素或口服降糖药后FPG<7.0 mmol/L,应用镇痛液含复方倍他米松0.5 ml。T3组：有糖尿病史患者26例，注射胰岛素或口服降糖药后FPG 7.0～10.0 mmol/L应用镇痛液含复方倍他米松0.5 ml。镇痛液剂量根据实际需要配制，如为两点阻滞则镇痛液中含0.5%利多卡因+复方倍他米松1 ml(C组和T1组)或复方倍他米松0.5 ml(T2组和T3组)+生理盐水共10 ml; 如为三点阻滞则镇痛液中含0.5%利多卡因+复方倍他米松1 ml(C组和T1组)或复方倍他米松0.5 ml(T2组和T3组)+生理盐水共15 ml。每个阻滞点注射镇痛液5 ml。各组性别、年龄、疼痛数字评定量表(NRS)评分等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，疾病构成比及根据病情需要进行神经阻滞节段差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2.1采集患者基本信息 年龄、性别、身高、体重、血压、血糖、病程等。记录患者术前3 d FPG、中餐后2 h血糖的平均值，记录术前3 d疼痛NRS评分平均值(NRS0)。

1.2.2脊神经阻滞术 根据病情需要，选择拟阻滞的相应脊神经节段，先行超声定位，皮肤常规消毒、铺巾。穿刺点注射0.5 ml利多卡因局麻，在超声定位引导下用10 cm穿刺针向靶点进针，到达靶点后，开启神经刺激仪1 mA出现相应部位肌肉运动后，减小电流至0.5 mA，仍有肌肉运动，每个穿刺点注入5 ml复方倍他米松镇痛液。如无肌肉运动，则调整穿刺针方向，直至出现肌肉运动。根据病情需要选择2～3个穿刺点，注射含复方倍他米松(得宝松)镇痛液总量共10～15 ml。

表1 各组一般资料比较

1.3观察指标 脊神经阻滞术后5 d(第1天至第5天)每日监测FPG、餐后2 h血糖(血糖监测设备：强生稳豪便携式血糖仪)、疼痛NRS评分及血压，并询问患者有无不良反应。患者的疼痛缓解程度=ΔNRS/NRS0×100%，ΔNRS=NRS0-NRS1，NRS1为术后第1天至第5天疼痛NRS评分的平均值。根据疼痛的缓解程度来评判疗效：效果显著，75%≤疼痛缓解程度≤100%；效果良好，50%≤疼痛缓解程度<75%；效果一般，25%≤疼痛缓解程度<50%；效果不佳，疼痛缓解程度<25%。总体有效率=效果显著+效果良好。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1各组血糖水平比较 各组脊神经阻滞术后FPG、餐后2 h血糖均较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。各组间餐后2 h血糖第1天与术前差值、第5天与术前差值比较差异有统计学意义(F=11.16，P=0.01；F=3.28，P=0.02)。T2组与T3组在应用半数剂量的复方倍他米松镇痛液后FPG、餐后2 h血糖术前术后差值差异无统计学意义(P>0.05)。但T1组应用1 ml复方倍他米松镇痛液后血糖升高的差值明显高于T2组(P<0.05)，表明血糖升高差值与应用GCs剂量及是否合并糖尿病有关。见表2。

2.2各组疼痛NRS比较 各组术后NRS1较术前NRS0自身比较均明显降低(P<0.05)。术后C组与T1组疼痛NRS1比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2组与T3组疼痛NRS1比较差异无统计学意义(P>0.05)；应用1 ml复方倍他米松的T1组ΔNRS明显大于应用0.5 ml复方倍他米松的T2组(P<0.05)。见表3。

表2 血糖值水平及变化值

与本组术前比较：1)P<0.05；与同时点其他组比较：2)P<0.05;与T2组同时点比较：3)P<0.05

表3 各组NRS评分、血压比较

与本组NRS0比较：1)P<0.05；与T1组比较：2)P<0.05

2.3各组血压比较 各组血压在阻滞术前后无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4治疗有效率比较 C组有效率为85%(22/26)，T1组为80%(21/26)，T2组为54%(14/26)，T3组为50%(13/26)，各组间差异有统计学意义(F=8.79，P=0.03)。

2.5不良反应比较 由于GCs存在着诸多不良反应，因此疼痛治疗中提倡局部、单一、短程的相对安全的用药模式。本试验中发生了面色潮红、尿频、盗汗、精神兴奋等轻微的不良反应。不良反应发生率C组为12%，T1组为27%，T2组为8%，T3组为8%。这些现象没有进行特殊处理，24 h内自行消失。各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

疼痛是一种痛苦的体验，嵇承栋〔9〕在慢性疼痛社区流行病学调查的研究进展中研究了全球许多国家有很高的患病率，尤其欧美等发达国家，其发病机制还不十分清楚。机体外周和中枢神经系统损伤都会诱发中枢敏化，产生神经病理性疼痛〔10〕。外周神经损伤时，机体应激性释放促炎因子，如白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等〔11〕细胞因子引发疼痛。GCs在局部的镇痛作用机制主要是抑制慢性疼痛的外周敏化和中枢敏化〔12〕，减少炎性渗出，抑制结缔组织增生等作用。GCs与局麻药混合组成镇痛液应用于脊神经阻滞术中，通过在神经周围注射局麻药选择性地阻断受损部位痛觉纤维的传导，同时可以起到抗炎和改善局部血液循环作用〔13〕。两种药物混合相辅相成，比单独应用一种效果更为满意〔14〕。

GCs对肝脏、肌肉、脂肪具有多种代谢作用，通过多条途径升高血糖水平。GCs对糖代谢的影响在胰岛素信号级联的许多阶段都存在，其作用机制是复杂多样的，主要体现在增加胰岛素抵抗、促进糖原异生、抑制胰岛B细胞产生和分泌胰岛素。临床工作中通常认为，吸入、局部注射GCs引起类固醇糖尿病发病率的可能性很小或根本不存在，仅有全身用药时才会有影响，但实际上这些药物在任何途径(局部、口服、吸入、肌肉内、静脉或关节内)给予超生理剂量时都可能引起高血糖。本研究中将复方倍他米松镇痛液注射于脊神经附近，对血糖产生了明显的影响，表明血糖的升高与GCs的剂量呈显著相关性。

本研究中，各组患者在接受复方倍他米松混合镇痛液后，空腹及餐后血糖均有升高，但餐后血糖变化差值高于空腹，这是因为骨骼肌主要负责胰岛素介导的餐后葡萄糖捕获，会在餐后引起肝糖原合成增多，应用GCs后，抑制了骨骼肌对葡萄糖的利用，因此餐后血糖升高差值大于FPG。

脊神经阻滞术将局麻药与GCs混合注射到脊神经周围，发挥抗炎和镇痛作用。本试验中，各组患者疼痛评分术前与术后相比均有所下降。产生的镇痛效果1 ml复方倍他米松镇痛液优于0.5 ml复方倍他米松镇痛液，证实镇痛效果与复方倍他米松剂量相关。GCs可升高血压，人工合成的GCs具有一定的盐皮质激素活性，水钠潴留，增加血容量；同时GCs可抑制具有舒张血管物质的合成，如前列腺素E2和血管舒缓素。而水钠潴留是引起血压增高的主要原因，而复方倍他米松的16位甲基取代16位羟基，显著降低了的盐皮质激素作用〔15〕。因此本试验研究中，对比应用复方倍他米松镇痛液行脊神经阻滞术前后血压没有明显变化。

局部单次应用GCs后，不良反应较全身用药引起的不良反应少见，且影响轻微，持续时间短。本试验中出现的不良反应有面色潮红、兴奋失眠、尿频、盗汗等，自行缓解，未进行特殊处理。

综上所述，脊神经阻滞术应用复方倍他米松镇痛液可引起血糖升高，但对于术前血糖正常或血糖在控制目标范围内的中、重度疼痛的老年糖尿病患者，应用含复方倍他米松1 ml的镇痛液进行脊神经阻滞术，能够明显缓解疼痛提高疗效。对于疼痛评分中、低度的患者或者血糖控制欠佳应用其他方法治疗无效的患者，可应用含复方倍他米松0.5 ml的镇痛液进行脊神经阻滞术，对血糖的影响程度轻，时程短，相对安全，但镇痛效果相对低于含复方倍他米松1 ml的镇痛液。为了增加复方倍他米松镇痛液的安全性，脊神经阻滞术中应用复方倍他米松镇痛液，建议既往无糖尿病史者在治疗过程中，监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，应每日3～4次监测血糖，及时发现血糖的变化，尽早干预，减轻对靶器官的损害。