杵针干预糖尿病高危足患者感觉神经病变的疗效

王瑶 王芳 王婧 覃艳莉 王宇

(成都中医药大学 1护理学院，四川 成都 610075；2附属医院护理部)

〔中图分类号〕 R587.1 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202(2019)22-5446-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2019.22.017

糖尿病高危足是糖尿病的常见慢性并发症之一，高达四分之一的糖尿病患者一生中会出现足部溃疡，因糖尿病而截肢的患者在中国已经达到了历史最高水平〔1〕。糖尿病高危足系足部并发有严重的神经病变和血管病变，有发生足溃疡的危险，但无破溃的糖尿病足〔2〕。临床表现为足部皮肤无开放性病灶，皮肤凉，颜色发绀、苍白，感觉迟钝或丧失，肢端刺痛、灼痛，常兼有足趾或足的畸形等〔3～5〕。目前研究认为糖尿病神经病变和外周血管疾病通常是糖尿病足的主要发病因素，其中感觉神经病变是最常见的神经病变，占糖尿病神经病变的50%以上。“杵针疗法”是四川省名老中医李仲愚先生师历十四代秘传，经六十多年的精深研究，独创的一门传统疗法。此疗法基于中医传统经络理论，通过四诊合参，配穴处方，依方施杵，达到通经脉、调气血、平阴阳的目的，使脏器功能趋于调和，达到“未病先防、既病防变”的目的。本研究旨在对杵针干预糖尿病高危足患者的感觉神经病变进行观察和探索，希望能及早地减轻和降低该疾病给患者带来的痛苦和经济压力，预防患者肢体残疾和减轻医疗负担，以期为卫生保健系统提供一种更优化的医疗方案。

1 对象和方法

1.1研究对象 本研究的所有病例来源于2016年11月至2017年12月于四川省中医院内分泌科住院的糖尿病高危足患者。纳入标准：①年龄35～75岁；②符合2型糖尿病诊断标准的患者；③根据Wagner分级法诊断为0级糖尿病足患者;④符合糖尿病高危足诊断且为轻度的患者;⑤生活自理、思维正常能够进行语言沟通的患者，知情同意自愿参加本研究。需同时满足以上4项，方可纳入本研究。见表1。

表1 两组一般资料比较

排除标准：①糖尿病足Wagner分级为1～5级；②酮症及酮症酸中毒；③伴有急性感染性疾病；④下肢静脉曲张或水肿；⑤下肢血管外科术后；⑥合并严重心、肝、肾或造血系统等原发疾病及精神疾病；⑦严重视力减退；⑧取穴部位皮肤完整性受损，有皮炎、过敏等皮肤疾患，或皮肤对金属过敏。凡具有以上标准当中任一项目者均须排除。最终纳入126例，试验组64例，对照组62例。两组一般资料包括年龄、性别、体重指数(BMI)、糖尿病病程、家族史、烟酒史、足部溃疡史等，经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 试验组在常规治疗与护理的基础上，接受杵针干预。针具选择：使用由成都中医药大学附属医院生产的太极牌杵针，包括五星三台杵、七曜混元杵、金刚杵和奎星笔〔6〕。穴位选择：本研究经查阅文献〔3〕和咨询2名针灸专家、1名杵针专家、1名中医临床护理专家，最终确定选穴如下：至阳八阵、命门八阵、河车命强段、足三里、涌泉、三阴交、太溪。至阳八阵是指以至阳穴为中宫(第7胸椎棘突下凹陷中)，到左右膈关穴〔第7胸椎棘突下，后正中线旁开10 cm(3寸)〕的距离为半径，画一个圆圈，即外八阵，把圆圈分为8个等分，再把中宫到外八阵的距离分为三等分，画成两个圆圈，连通中宫与外圈八点，即形成内八阵、中八阵和外八阵，每个八阵上的穴位即构成八阵穴。 命门八阵是指以命门穴为中宫(第2腰椎棘突下凹陷中)，到左右志室穴(第2腰椎棘突下，后正中线旁开3寸的距离为半径所布的八阵。河车命强段是从命门穴到长强穴(尾骨与肛门连线中点)的连线和从命门穴到长强穴连线两旁的3条线，共7条线，即脊柱(督脉经)旁开1.67 cm(0.5寸)的第1条线；脊柱旁开5 cm(1.5寸)的第2条线(与足太阳膀胱经重合)；脊柱旁开3寸的第3条线(与足太阳膀胱经重合)。手法选择：参考《杵针学》〔6〕手法，包括点叩、升降、开阖、运转、分理手法。点叩手法即杵尖向穴位反复叩击，如雀啄食；升降手法即杵尖紧贴穴位皮肤，一上一下的上推下退，上推为升，下退为降；开阖手法即杵尖垂直紧贴穴位皮肤，操作者逐渐贯力达杵尖，向下行杵为开，然后将杵针缓慢上提至不离开皮肤为阖；运转手法即杵尖紧贴穴位皮肤，从内向外，再从外向内(太极运转)，或顺时针、逆时针环形运转；分理手法即杵针柄或杵尖紧贴穴位皮肤，做左右分推，此为分，上下推退，此为理。至阳八阵、命门八阵、河车命强段、足三里、涌泉采用平补平泻法，即行杵轻重快慢适中，手法均匀。太溪、三阴交采用补法，点叩手法轻而快为补，升降时采用升法，向上推动为补；开阖时由浅入深逐渐向下用力，渐退出杵为补；随经络循行方向做太极运转为补。行杵轻重以患者耐受最大刺激而无疼痛与不适为宜。操作方法：由3名杵针疗法培训并考核合格的护理人员实施。实施者操作前向患者充分解释杵针的安全性和操作方法，取得患者配合，使患者神情安定，肌肉松弛，体位舒适，注意保护患者隐私，环境安静，光线、室温适宜，冬季注意保暖，操作前对针具进行消毒。①至阳、命门八阵先用五星三台杵杵尖反复叩击施以点叩手法，再用五星三台杵从八阵穴中宫至外缘作太极运转或环形运转施以运转手法，最后使用金刚杵贯力杵尖，施以开阖手法。②河车命强段使用五星三台杵杵尖反复叩击施以点叩手法，再使用金刚杵施以开阖手法，后用七曜混元杵在河车路上进行分理手法和升降手法。③足三里、涌泉穴，太溪、三阴交均采用奎星笔依次施以点叩、开阖、升降、运转手法。各手法以7次为一个循环，操作4个循环，整个过程约持续30 min。疗程：杵针干预每日1次，共干预4 w，中途出院的患者需在门诊继续治疗，若有困难者由操作者至患者家中进行治疗。对照组实施糖尿病常规治疗和护理。常规治疗包括控制血糖和基础疾病等药物治疗。常规护理包括糖尿病饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理、足部并发症防治等的指导，每周开展一次相关讲座，共4 w。

1.3评价指标 (1)震动感觉阈值(VPT)。VPT是糖尿病高危足感觉神经病变最常用的定量评价指标之一〔3〕，目前常用的诊断标准：VPT值为10～15 volts，患者存在轻度深感觉障碍，发生神经溃疡低风险；VPT值为16～24 volts，患者存在中度深感觉障碍，发生神经溃疡中风险；VPT值≥25 volts，患者存在重度深感觉障碍，发生神经溃疡高风险。通过检测足部的足背、第一足趾阈值，以反映糖尿病高危足感觉神经病变患者的足部神经功能状况。(2)密歇根神经病变筛选(MNSI)评分①问卷评分部分1～3，5～6，8～9，11～12，14～15回答是得1分，7和13回答否得1分，4和10不计分，为减少潜在偏倚，所得分数不计入总分。②体检评分部分是在足部温度≥30℃情况下进行测试，分别使用128 Hz音叉及10 g单丝检查震动觉 、轻触觉。该部分5项总分合计≥2分为MSNI诊断糖尿病高危足感觉神经病变合适的切点，以了解糖尿病高危足感觉神经病变患者身体部位感知功能状况。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组VPT比较 干预4 w后试验组与对照组均明显降低(P<0.01)，且试验组降低更明显，效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2两组MNSI评分比较 干预4 w后，MNSI问卷评分试验组和对照组均有显著降低(P<0.01)，且试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；MNSI体检评分仅试验组有所降低，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 两组VPT比较

与本组干预前比较：1)P<0.01

表3 两组MNSI评分比较分)

3 讨 论

糖尿病高危足周围神经病变患者多有感觉神经功能受损〔2，4〕。杵针属物理疗法，通过杵针刺激独特穴位如八阵穴、河车路可起到经络疏通、气血运行通畅，从而协调脏腑功能、平衡阴阳、扶正祛邪，具有与针刺和穴位按摩的双重作用〔6〕。现代研究发现〔5〕，氧化应激反应亢进是导致糖尿病患者神经损伤的重要机制，而刺激足三里、三阴交、太溪三穴可提高机体超氧化物歧化酶的活性和降低丙二醛的含量，前者能清除人体内的氧自由基，达到对抗氧自由基损害的作用，后者能使生物膜变性，致使细胞功能异常，因此通过杵针刺激以上穴位可改变机体氧化应激状态，促进感觉神经的修复，从而改善感觉神经功能。陈妮等〔7〕证实刺激以上三穴能增强足部感觉神经敏感性，提高感觉神经纤维的传导速度。此外，通过杵针对背部及足部的穴位刺激〔8～10〕可启动机体神经反射调节机制，促进人体调节代谢，改善微循环和局部供血，降低血液黏稠度，增强组织新陈代谢，从而营养及修复感觉神经。因此，杵针可降低患者足部VPT，改善患者足部感觉神经功能，提高感觉神经的敏感性。

糖尿病高危足感觉神经病变属于中医学“消渴痹证”，病机为消渴日久，肝肾不足，气血两虚所致〔11〕。肝藏血，肾藏精，精血互化，肝又主疏泄以调畅气机，气属阳，血属阴，气虚致推动无力、温煦功能减弱，血行瘀滞，不通则痛，最终使四肢肢软麻木、痛凉、无力等。故其治则应以补肝益肾、活血化瘀为主，辅以益气养血、温经通络之法。至阳八阵、命门八阵、河车命强段均在背部，囊括了督脉及膀胱经上腧穴，中医认为〔9，12〕背为阳，刺激以上穴位区，能温补、激发阳气，从而使血行通畅、肢体温暖。至阳八阵贯通横膈，刺激该处能健脾和胃〔13〕，命门八阵能温补脾肾，调补气血〔14〕，河车命强段能补肾填精，主治下肢痿痹〔15〕。足三里为胃经合穴，可祛胃热、滋胃阴，为强壮保健要穴。涌泉可调肾经经气，激发全身正气。三阴交为足三阴之交会穴，调脾肝肾经之气，既健脾统血、活血化瘀，又健脾助运、化痰祛浊，太溪为肾经原穴，以上两穴行杵时用补法以滋补肝、肾阴。因此，以上穴位组方既可以益气养阴，滋补肝肾，又可以健脾助运、化痰祛浊、行气活血化瘀，改善患者足部麻木、发凉、刺痛、灼痛、萎软无力、感觉减退或缺失、皮肤颜色紫褐等症状，从而降低患者MNSI评分，恢复感觉神经功能。

综上，杵针可改善糖尿病高危足周围神经病变患者的足部感觉神经功能，从而缓解足部感觉神经病变的症状。杵针作为一项中医特色非药物疗法，无破皮损伤之痛、交叉感染之虑，具有操作简便、无不良反应、患者依从性高、可反复使用等优势。