主动脉扩张导致房间隔压迫移位一例

胡志成，杜忠鹏，郑黎晖，姚焰

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常中心

1 临床资料

患者男性，63 岁。因“发作性心悸 11 年，再发 1 个月”入院。患者11 年前频繁发作心悸，当地医院诊断阵发性心房颤动（房颤）。2008 年6 月行房颤射频消融治疗，术后规律口服维拉帕米、β 受体阻滞剂（倍他乐克）等药物，仍间断发作心悸症状。2010 年12 月再次行房颤射频消融治疗，术后规律口服地尔硫、β 受体阻滞剂（倍他乐克）等药物，房颤未再发。本次入院前 1 个月心悸症状加重，动态心电图示阵发性房颤。平均心率110 次/min，最快心率 142 次/min。为行房颤射频消融治疗入院。既往：左前降支中段肌桥，高血压7年，血压最高达184/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服氨氯地平，血压控制在140/90 mmHg。查体：血压 120/80 mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率84 次/min，心律齐，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律。血常规、生化、凝血未见明显异常。入院初步诊断：心律失常，持续性房颤，射频消融术后，冠状动脉肌桥，高血压3 级（极高危）。入院后经胸超声心动图示左心房前后径 23 mm，左心室舒张末内径 45 mm，左心室射血分数 60%。CT 提示：左心房耳部未见充盈缺损；左侧及右侧各 2 支肺静脉，入口无狭窄；升主动脉偏宽，横径40.4 mm，弓降部少许钙化，右肾动脉分支（肾门处）动脉瘤形成。与2010 年CT 结果比较，扩张的主动脉压迫房间隔致房间隔宽度由35.96 mm 缩窄为26.16 mm（图1）。充分完善术前准备后，于2017 年10 月行房颤导管消融治疗。术中右心房造影提示右心房被膨大的主动脉挤压变形，无法找到卵圆窝及其他理想穿刺部位，结合此次入院CT 图像提示的房间隔缩窄表现，为安全考量决定终止手术，转外科射频消融治疗。1 周后患者于电视胸腔镜下行房颤射频消融+左心耳切除术，过程顺利。随访6 个月患者房颤无复发。

图1 CT 提示房间隔缩窄改变

2 讨论

患者中年男性，此次为行房颤射频消融术入院。患者既往2 次行房颤射频消融术，术中行房间隔穿刺均顺利，但本次入院后CT 检查以及术中造影均发现膨大的主动脉将右心房挤压变形，无法找到房间隔穿刺理想部位。为安全起见，放弃射频消融治疗，转外科行胸腔镜下射频。主动脉膨大最常见的原因是高血压。该患者既往行消融术时主动脉未扩张，术后患者新发高血压，坚持口服降压药物治疗，但患者高血压病程较短，且平素血压维持在正常高限，因此认定高血压控制不佳是导致主动脉膨大的唯一因素理由并不充分。射频消融导致主动脉损伤也可能是引起主动脉扩张的一种原因。Tung等[1]对行肺静脉隔离术后的47 例患者行心脏核磁共振检查发现，近3/4 的患者主动脉存在延迟强化，该比例远高于外科迷宫术后的患者。这提示主动脉在消融术后存在损伤和瘢痕形成。虽然该研究未再长期随访患者，但不能除外极少数患者主动脉病变之后进行性加重的可能性。本例患者主动脉扩张的原因以及进展速度不明确，结合患者病史和相关文献，我们考虑射频消融相关损伤在主动脉扩张中起到一定作用。这也提示未来临床医师需要关注射频消融引起的主动脉病变，开展相关研究以明确该并发症的发生率、危险因素以及预后。

目前，房间隔穿刺术应用范围已经从单纯的左心导管检查扩展到心脏病的介入诊疗，其在电生理手术中应用极其广泛。在房间隔穿刺术中，房间隔穿刺针及鞘管通常经右侧股静脉入路，逆行送至右心房，在X 线或心内超声引导下到达卵圆窝位置，推送穿刺针入左心房，并通过推注对比剂、旋转穿刺针或压力监测等方法证实穿刺成功，最终完成房间隔穿刺。该操作步骤简单，但风险相对较高，操作不当可能导致以心脏压塞为代表的严重并发症。

人体房间隔前缘向左前方倾斜，与正中矢状面呈45°角，与升主动脉后壁相适应，稍向后弯曲。卵圆窝位于房间隔右侧中下部，其面积约为房间隔总面积的1/4。卵圆窝与房间隔前缘间的狭窄区域为前峡，宽度约7 mm，内有前节间束通过，圆窝与房间隔后缘间的狭窄区域为后峡，仅20%左右的人出现，宽度约为4.5 mm。在正常人群中行房间隔穿刺术时，穿刺针即由卵圆窝经主动脉后方进入左房，穿刺路径为右心房-房间隔-左心房，如果位置调整不当，穿刺点过于偏向前方时，穿刺针即可能进入主动脉。而当主动脉扩张时，房间隔长时间受压发生形变，进而导致房间隔宽度缩窄、接触面积缩小，甚至卵圆窝移位，如术前对于此类解剖改变未予以足够重视，术中仍按正常解剖操作，穿刺路径就可能变成右心房-间隙-左心房或右心房-主动脉，极大地增加了穿刺针进入主动脉或心包间隙的风险。事实上，在实际操作中，如果在穿刺针进入主动脉或心包间隙但尚未置入鞘管的情况下将穿刺针退出，多数情况下并不会引起症状，但如未能及时发现穿刺针误入的情况而送入鞘管，那么在撤出鞘管时将会导致心包积液、心脏压塞等灾难性的后果。自该术式创立以来，诸多学者及临床医师一直在探索如何降低房间隔穿刺的操作风险。早在30 年前，Croft等[2]改良经典的房间隔穿刺术时就强调了行主动脉根部造影的重要性，目的就在于避免穿刺针进入主动脉根部及后壁。目前临床上对于拟行房颤射频消融治疗的患者术前常规行增强CT 或经食管超声心动图检查，除了明确左心房形态以及除外左心房血栓之外，也评估了心房及其周围组织的解剖关系。同时术中也可以通过造影或心内超声再次确认相关解剖关系，为安全有效的实施房间隔穿刺提供保障。

房间隔穿刺是行左侧旁路、房颤等心律失常射频消融的基础和关键操作，在临床工作中有着广泛的应用。房间隔穿刺术操作相对简单，通常情况下初学者经过30 例的学习即可熟练掌握该技术[3]。但是这并不意味着房间隔穿刺没有风险，恰恰相反，该操作一旦出现意外往往导致严重并发症，这也提示临床医师在行房间隔穿刺术前必须全面了解患者情况，术中谨慎操作，术后严密观察。本例患者术前CT 提示主动脉显著扩张，与既往CT 对比后发现房间隔被挤压后宽度明显减小。我们尝试行经导管射频消融治疗，但根据术中发现为安全起见未行房间隔穿刺，患者最终转外科行射频消融治疗，随访预后良好。这提示对于拟行房颤导管射频消融治疗的患者，临床医师需认真评估患者主动脉影像学表现，如患者主动脉扩张，应当警惕继发的房间隔解剖改变及相应增加的房间隔穿刺风险，如术中不能找到满意的穿刺部位或穿刺风险过高，则应放弃房间隔穿刺，必要时考虑外科消融治疗。