右美托咪啶联合地佐辛用于老年纤维支气管镜检查的临床研究

田占国,张 爽*,李旭洋

(1.青岛市市立医院 麻醉手术科,山东 青岛266000;2.吉林大学中日联谊医院 麻醉科)

纤维支气管镜检查，是一种气道侵入性操作，会引起患者强烈的不适感，从而导致屏气、呛咳、体动、血压升高、心律失常乃至心跳骤停等一系列不良后果。尤其对于老年患者，因其各脏器及血管功能的老化，更是增加了机体抵御不良刺激的风险。本研究主要是为了探寻一种，对于老年患者，行纤维支气管镜检查过程中，安全、有效、舒适、简便的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月-2019年7月，择期行纤维支气管镜检查的老年患者68例，男39例、女29例。ASA分级，Ⅱ-Ⅲ级；年龄65-79周岁；BMI，18-28。采用随机数字表法分为两组(n=34)，即观察组(A组)、对照组(B组)。排除严重呼吸功能不全、哮喘、糖尿病、肝肾功能不全及心脑血管疾病患者。

1.2 麻醉方法所选的观察组和对照组患者，均8 h禁食禁饮，镜检前30 min阿托品0.5 mg肌注。患者入室后，常规鼻导管吸氧(氧流量 5 L/min)，开放静脉，以2%利多卡因10 ml，进行雾化吸入。随即，平卧于检查床上，采用多功能监测仪，常规监测动脉血压、心电、脉搏血氧饱和度。

观察组(A组)给予患者，地佐辛0.1 mg/kg静注，随即以0.5 μg/kg的右美托咪啶泵注，15 min泵注完毕。对照组(B组)给予患者芬太尼50 μg 缓慢静注。

随后，两组均30 s匀速缓慢静注丙泊酚1 -2 mg/kg的负荷量(以患者入睡、呼之不应、睫毛反射消失,至Ramsay评分≥4分)后行纤维支气管镜检查。再以3 mg·kg-1·h-1的速度泵注丙泊酚，直至镜检结束。若患者术中有呛咳、体动等不适感，立即追加丙泊酚10-20 mg。术中脉搏血氧饱和度≤ 85%时暂停检查，退出支气管镜，给予面罩加压吸氧至SPO2≥95%呼吸稳定时继续镜检；血压低于或高于入室前 30%、心率低于55次/min或高于120 次/min 给予对症处理。

1.3 观察指标记录两组患者：性别、年龄、BMI、ASA分级；入室各项监护完毕时(T1)、麻醉诱导丙泊酚负荷剂量推注完毕时(T2)、纤维支气管镜通过声门时(T3)、纤维支气管镜通过隆突时(T4)、纤维支气管镜退出声门时(T5)、患者苏醒睁眼时(T6)，两组患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)的数值。

同时记录患者：镜检时间(入镜至出镜时间)、苏醒时间(停药至睁眼时间)、心动过缓例数(心率<55次/分)、呛咳例数(以镜检不能继续进行，必须加药为准)、体动例数(四肢或头部抬离检查床)、辅助呼吸情况(SPO2≤85时，给予面罩辅助呼吸，至SPO2≥95时继续镜检)、丙泊酚负荷量(以患者入睡、呼之不应、睫毛反射消失,至Ramsay评分≥4分，时的丙泊酚用量)、丙泊酚总用量(单个患者，镜检全程，丙泊酚总用量)。

2 结果

两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级无统计学差异;入室监护完毕时(T1)、麻醉诱导丙泊酚推注完毕时(T2)、纤维支气管镜退出声门时(T5)、患者苏醒睁眼时(T6)四个时间点，患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)的数值均无统计学差异(表1)。观察组(A组)在纤维支气管镜通过声门时(T3)、纤维支气管镜通过隆突时(T4)这两个时间点，患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)的波动相比对照组(B组)更小(P<0.05，表1)。镜检时间、心动过缓率、体动率无统计学差异(表2)。观察组(A组)与对照组(B组)相比：患者苏醒时间更短、呛咳率更小、辅助呼吸率更小、丙泊酚负荷剂量及总用量更少(P<0.05，表2)。

表1 两组患者不同时点的

注：与B组比较aP<0.05

表2 两组患者镜检时间、麻醉效果、丙泊酚药量比较

注：与B组比较aP<0.05

3 讨论

纤维支气管镜检查，是一种诊断气管和肺部疾患的常用方法。雾化吸入表面麻醉根本无法满足患者的镇静及镇痛要求。而单独使用丙泊酚常因所需剂量较大,易增加呼吸抑制、呼吸暂停甚至心跳骤停等风险[1]。特别对于老年患者，因其各脏器功能老化、血管弹性差等因素，更易出现呼吸循环失常、导致心脑血管意外。这就要求我们针对需纤维支气管镜检查的老年患者，探寻一种更安全，更有效的麻醉方法。

右美托咪啶是一种高选择性 α2肾上腺素能受体激动剂，其作用于蓝斑核内的 α2A受体从而对机体产生镇静、催眠、抗焦虑等作用[2]。同时，右美托咪啶还具有轻、中度的镇痛作用[3]， 其与阿片类药物又有协同作用， 可以减少围术期的阿片类药物用量。 单次注射0.5 μg/kg 右美托咪啶所产生的镇痛效果与 2.0 μg/kg 芬太尼相当[4]。而地佐辛是阿片受体激动 -拮抗剂，其镇痛作用与吗啡相当，主要通过激动 κ 受体而产生镇痛作用，对 μ 受体亦有激动-拮抗双重作用[5]。右美托咪啶与地佐辛联合应用时镇痛效果增加，而镇静效果不叠加[6]。本研究将右美托咪啶与地佐辛联合应用，皆为充分利用右美托咪啶的独特镇静优势与地佐辛的镇痛特点，以减少心血管波动及不良反应的发生，增加纤维支气管镜镜检麻醉的安全性、有效性和舒适性。

本研究结果表明:观察组(A组)在纤维支气管镜通过声门时(T3)、纤维支气管镜通过隆突时(T4)这两个时间点，患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)的波动相比对照组(B组)更小，呛咳率更小(P<0.05，表1)。这与右美托咪啶发挥其类似外周神经节阻滞剂的作用，通过刺激突触前 α2受体，起到抗交感和增加迷走神经活性的作用，降低中枢交感传出， 并调节术中心血管和内分泌反应，利于控制手术刺激和气道反应[7]的作用特性相符合。而且小剂量的右美托咪啶不抑制呼吸，还可松弛咽部肌肉张力[8]，进而减少咳嗽的发生。并且地佐辛亦可通过兴奋气管树上的κ受体和δ受体从而对呛咳产生抑制作用[9]。

观察组(A组)与对照组(B组)相比：患者苏醒时间更短、辅助呼吸率更小、丙泊酚负荷剂量及总用量更少(P<0.05，表2)。机制可能是，由于右美托咪啶与地佐辛此两种药物的联合应用，产生的镇静与镇痛的协同效果，致使丙泊酚的用量显著减少，进而由其导致的呼吸抑制、苏醒缓慢的情况相应减少。在镇静和镇痛的同时，小剂量的右美托咪啶与地佐辛不改变成人静息状态下的通气量[10]。再加之给予患者及时的辅助呼吸，所以两组患者脉搏血氧饱和度的数值并无过低，且无统计学差异。

体动情况无显著差异，猜想是因为在患者咳嗽即刻给予追加丙泊酚；心动过缓的情况并无显著性差异，主要与选择应用地佐辛[11]0.1 mg/kg和右 美 托 咪 啶0.5 μg/kg 使用的剂量相关[12]，此种剂量及用法不会对患者心率造成较大影响。

综上所述，适量的右美托咪啶联合地佐辛，应用于老年患者行纤维支气管镜检查的麻醉过程中，会使患者丙泊酚用量减少、呼吸抑制减轻、循环波动更小、苏醒更快、不良反应更少。与应用芬太尼比较，右美托咪啶联合地佐辛应用于老年患者纤维支气管镜检查，是更佳的麻醉方案、较好的一种麻醉方法。