妊娠期糖尿病孕妇医学营养干预依从性与妊娠结局的关系

张 妍，张兰梅，王 莉，董运征，周 玲

(解放军战略支援部队特色医学中心 妇产科，北京100101)

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，妊娠合并糖尿病孕妇中90%以上为GDM,其对母儿影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，且糖代谢异常大多产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加[1]。随着二胎政策放开，高龄、超重孕妇增加且大多数孕妇饮食结构的变化和运动量减少，GDM发生率日益增多。绝大多数GDM可以通过医学营养治疗(Medical Nutrition Therapy,MNT)使妊娠期糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生[2]。本研究探讨了妊娠期糖尿病孕妇医学营养治疗依从性与妊娠结局相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2017年4月至2018年4月在我院建档确诊为GDM的单胎孕妇100例,在妇产科营养门诊接受个体化的医学营养指导，并由产科医生监测医学营养治疗后孕妇血糖、产检次数及运动情况，直至分娩，其中有12例血糖控制不满意改用胰岛素治疗。纳入标准为妊娠在29-40周，平均(38.66±1.36)周，单胎妊娠，孕妇年龄在26-45岁，平均(33.92±4.11)岁；具备正常语言交流能力；排除糖尿病合并妊娠、妊娠合并高血压、妊娠合并心脏病、甲亢、胆汁淤积综合征、妊娠合并阑尾炎等内外科合并症。

1.2 妊娠期糖尿病诊断标准根据2014年中华医学会制定的妊娠合并糖尿病诊治指南推荐GDM诊断标准：在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行75 g葡萄糖耐量试验检查,诊断界值为:服糖前及服糖后1 h、2 h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/l。任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM[3]。

1.3 营养指导方法

1.3.1确诊为GDM的孕妇要预约营养门诊，预约同时自备血糖仪、食物秤及体重计，且在营养门诊课上由具有专业营养知识的医护人员授课,以互动形式通过PPT讲解糖尿病对母婴危害、营养治疗的重要性、运动对血糖监测的重要性及如何选择食物及食物交换分的换算等相关知识。

1.3.2制定个体化营养方案 ①计算孕妇每天摄入的总能量 根据孕前体重和妊娠期的体重增长速度而定[3]。孕前体重指数<18.5的孕妇能量系数35-40 kcal/kg,孕前体重指数18.5-24.9的孕妇能量系数30-35 kcal/kg,孕前体重指数≥25的孕妇能量系数25-30 kcal/kg。平均能量(Kcal/d)=能量系数(kcal/kg)*理想体重(kg)。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200 kcal/d。②各种营养素供能比例 碳水化合物摄入量占总能量的50-60%为宜；蛋白质15-20%为宜；脂肪25-30%为宜；膳食纤维推荐每天摄入量25-30g；矿物质与维生素:硒、钾、维生素A、B12、C、烟酸、生物素和每天总能量的需要增加18%左右，核黄素、磷、钙的需要量增加20-25%，叶酸、维生素D和铁的需要量增加1倍。③学习食物交换份法，帮助孕妇选择食物及准确定量。以产生90kcal热量的食物即为一个食物交换份,按照食物来源、性质将食物分为若干类，同类食物可以任意互换。④餐次的合理安排 需定时定量进餐且要少食多餐。早、中、晚三餐能量应控制在每日摄入总能量的10-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%-10%。⑤根据每名孕妇的每天需要的能量总量以及各种营养素供能比例，为每名孕妇制定个性化的营养处方，参考孕妇血糖监测、体重增长及胎儿生长情况等因素，随时进行饮食结构及能量的调整。

1.4 GDM运动疗法

1.4.1运动治疗的作用 排除运动疗法禁忌症者，运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗。

1.4.2运动治疗的方法 首选中低强度的有氧运动，散步、瑜伽、体操等。

1.4.3运动的时间：采取由短到长，首次10 min左右,逐次延长至30 min左右,期间可休息,建议餐后30 min再开始运动。

1.4.4运动的频率 以每周适当运动3-4次为宜。

1.5 监测体重增长及血糖①孕中晚期孕妇体重增长速度： 孕前体重指数<18.5的孕妇，0.44-0.58 kg/周；孕前体重指数18.5-24.9的孕妇， 0.35-0.50 kg/周；孕前体重指数≥25的孕妇， 0.23-0.33 kg/周。②血糖监测 餐前及餐后2 h血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/l,夜间血糖不低于3.3 mmol/l,糖化血红蛋白宜<5.5%。孕妇自我监测体重增长及血糖直至分娩。

1.6 依从性判定通过以下七条进行评定： ①是否接受过营养门诊宣教课。②是否按营养门诊个体化制定的能量标准和食谱进餐。③是否按营养处方上食物交换份法来准确定量调配食物。④是否按少食多餐每日5-6餐定量进餐。⑤是否坚持饭后适当运动。⑥能否按期产检且产检时反馈血糖监测情况。⑦能否按孕前体重指数控制体重增长。评分标准：根本做不到为1分，偶尔做到为2分，经常做到的为 3分。以此计算依从性得分，得分大>16分为依从性好，得分≤16分为依从性差。

1.7 妊娠结局观察对所研究的妊娠期糖尿病孕妇按依从性好、依从性差分为两组，并对其进行妊娠结局的追访，通过查阅病历，记录所有研究妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局。

1.8 统计学分析应用SPSS20.0统计软件，数据资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性结果按以上依从性评分标准，计算出每个孕妇依从性得分。依从性好的病例69例，依从性差的病例31例。

2.2 两组孕妇并发症及分娩结局比较见表1。

表1 两组孕妇并发症及分娩结局比较

从表1看出，依从性好的孕妇组妊娠期高血压、早产、剖宫产的发生率明显低于依从性差的孕妇组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组孕妇组胎膜早破、产后出血及羊水过多发生率比较差异没有统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组孕妇围产儿结局比较见表2。

表2 两组孕妇围产儿结局的比较

从表2看出，依从性好的孕妇组早产儿、巨大儿的发生率明显低于依从性差的孕妇组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组孕妇小于孕龄儿、新生儿窒息发生率比较差异没有统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 个体医学营养治疗依从性对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响程度取决于糖尿病的病情及血糖控制水平。病情较重或者血糖控制不良者，对母、儿影响极大，母儿的近、远期并发症较高[1]。GDM临床发病率较高，可明显影响孕妇的妊娠结局，导致妊娠期高血压病、早产、巨大儿、流产等不良结局的发生[4-6]。美国糖尿病学会(American Diabetes Assoriation,ADA)建议所有妊娠期糖尿病孕妇应尽可能接受专业营养师的咨询，评估其食物摄入、代谢状态、生活方式、经济因素等，并根据孕妇的身体和体质量制定个体化的医学营养方案[7]。医学营养治疗的目标是使孕妇摄入足量能量，保证孕期体重适宜增加，达到并维持正常的血糖水平，避免酮症的发生[8]。本次研究结果显示：依从性好的孕妇组妊娠期高血压、早产、剖宫产的发生率明显低于依从性差的孕妇组，差异有统计学意义(P<0.05)。与Schneider[9]等报告的结论是基本一致，表明依从性差的妊娠期糖尿病孕妇与剖宫产率升高的显著相关性。本研究的另一结果是：依从性好的孕妇组早产儿、巨大儿的发生率明显低于依从性差的孕妇组，差异有统计学意义(P<0.05)。与PUJA Baniya[10]等报告的GDM孕妇良好的依从性，遵医嘱进行饮食调整和适度的锻炼，可降低GDM相关不良妊娠结局，特别是巨大儿发病率的结论是一致的。综上所述，个体化医学营养治疗的依从性对妊娠期糖尿病孕妇减少孕期并发症和围产结局有重要影响。这是保证母婴安全的重中之重。

3.2 提高妊娠期糖尿病患者依从性的措施孕早期开始对在我院预约建档的孕妇进行孕期体重及营养的专题宣教，要求每名预约建档孕妇及丈夫必须学习宣教课后方可建档，做到风险意识的关口前移。在24周后OGTT实验结果诊断为妊娠期糖尿病的孕妇，需要进行营养门诊小课培训，着重宣传妊娠期糖尿病对母、儿近期及远期的各种危害，且课后进行电话随访，内容包括是否自己设计营养食谱、每日糖尿病日记完成情况、孕妇调整饮食结构后大轮廓试验的完成情况及是否按期产科就诊等方面。通过以上各种办法，增加孕妇的依从性，可充分降低妊娠期糖尿病并发症的发生，为分娩做好充分的保障，有效降低不良妊娠结局的发生。