全麻患者术中应用多模式保温干预对术中体温及术后认知功能影响的观察

王丽， 徐芹， 李龙柏

随着外科手术技术的日益精湛，全身麻醉广泛应用，然而低体温仍是全麻手术中普遍存在的问题[1]。研究显示，全麻手术中低体温的发生率可高达50%～70%，可导致患者呼吸抑制、认知功能障碍、麻醉苏醒期应激反应、手术感染等不良后果，不利于患者术后康复及预后[2-4]。引起术中低体温的因素与肌松弛剂使用、手术室温度、术区暴露面积、躯体裸露面积、手术时间、输血量、输液量、出血量及冲洗液反复冲洗等因素有关[5-6]。多模式保温干预是综合性保温处理模式，常用于大型外科手术中，可有效维持患者正常体温，降低术中寒颤等并发症发生风险，颇受医患青睐[7-9]。我科2017年起将多模式保温干预应用于全麻手术护理中，同时观察此模式对降低术中患者低体温发生率及术后认知功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 遴选2017年1月至2018年12月在我院拟行全麻手术治疗的患者100例。纳入标准：符合全身麻醉指征，美国麻醉医生协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；术前鼻咽部温度36.5～37.5 ℃；心、脑、肝、肾功能正常；预计手术时间2～6 h；自愿参加本研究试验。排除标准：合并精神疾病或有认知功能损害；有严重智力障碍；有甲状腺功能异常等内分泌疾病；近6个月内接受镇静剂或抗抑郁药物治疗；术中出现大出血或大出血征兆；有鼻咽部疾病，无法进行鼻咽温度测量；术前伴有全身感染、体温异常、发热；免疫性疾病；凝血功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准。依照密封信封法分配原则，将所有入组患者随机分为对照组(50例)和观察组(50例)，两组患者的基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 方法 两组患者术前8 h禁食，术前4 h禁饮，进入手术室后进行心电图、脉搏血氧饱和度及心率等常规监测，建立外周静脉通路，全麻下行桡动脉穿刺置管监测无创血压，于右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，将经消毒润滑后的温度探头轻缓插入鼻咽部5 cm处，对患者进行连续鼻咽部温度监测。

给予患者咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼0.5～0.6 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg及顺阿曲库胺0.2 mg/kg依次进行静脉注射麻醉诱导，完毕后再行气管插管，并连接麻醉机，行机械通气，控制呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉维持：泵注丙泊酚，血浆靶浓度维持在1.0～3.0 μg/ml，七氟醚吸入维持1.5～2.0 MAC，间断静脉注射顺阿曲库胺2～4 mg。术毕给予患者静脉持续镇痛泵治疗，并转入麻醉恢复室，观察患者麻醉苏醒情况。

对照组给予常规保温措施：入手术室前1 h预先调控层流手术间室温，维持在22～25 ℃，湿度维持在40%～60%；患者入室后加盖普通毛毯。

观察组给予多模式保温措施：①手术间温湿度同对照组；②术台预热：入手术室前1 h应用保温毯铺设于手术台进行预热，术中密切监测患者体温变化，当患者鼻咽部温度达37.5 ℃可关闭保温毯电源，为患者加盖1条毛巾，降低皮肤上层热量散失速率。③缩短手术时间：术前研讨省时、合理的手术计划，提高术中操作效率，加快对患者皮肤消毒操作的速度，减少患者身体裸露面积及术区皮肤暴露时间。④液体药品预热：在确保药物药效及生物制品活性的前提下，应用电子加温仪进行加热及保温处理，同时，将消毒液、冲洗液等液体制品加温至37 ℃，并放置保温箱保存。⑤氧气预热：应用湿热交换器连接气管导管，对患者吸入的氧气进行加热处理，维持患者气道内温、湿度恒定。

表2 两组患者不同时间点体温变化对比

表3 两组患者术后恢复效果和寒战、SSI发生率对比

表4 两组患者术前、术后60 min的认知功能对比分)

注：与对照组同时间对比，aP<0.05；与术前同组比较，bP<0.05

1.3 观察指标 于麻醉诱导前(T0)、麻醉后60 min(T1)、术毕(T2)及离开PACU前5 min(T3)，采用PHILIPS(MP 30)监护仪对两组患者的鼻咽温度进行监测及记录。观察两组患者的气管拔管时间、完全清醒时间、PACU滞留时间。记录两组患者术后寒战、手术部位感染(SSI)发生率。应用简易智能状态量表(MMSE)[10]评估两组患者术前及术后60 min的认知功能，内容包括定向力、短时间记忆力、计算能力、回忆能力及语言和模仿能力共5个维度，分值30分，当患者术后MMSE评分低于术前1分及以上者可判断为认知功能缺损。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点体温变化对比 观察组不同时间点的体温对比差异无统计学意义(P>0.05)。对照组T1～T3的体温呈逐渐下降趋势，对比差异有统计学意义(P<0.05)；观察组T1～T3的体温显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后恢复效果和寒战、SSI发生率对比 观察组的拔管时间、麻醉完全清醒时间及PACU滞留时间较对照组明显缩短(P<0.05)，寒战、SSI发生率均低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者术前、术后60 min的认知功能对比

观察组术前、术后60 min的定向力、短时记忆力、回忆能力、计算能力、语言和模仿能力及总分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后60 min的上述认知功能评分均显著低于术前和观察组同时间点，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨论

低体温是外科全麻手术中较为常见的并发症，患者麻醉1 h后，机体单位时间内所产热量逐渐减少，于第2～3 h，中心体温呈缓慢、线性下降趋势，而后逐渐稳定，若患者长时间低体温可造成心脏代偿反应增加、机体耗氧量增加、心率加快及免疫功能障碍等，严重影响患者的康复效果[11-12]。多模式保温处理通过多角度分析全麻手术患者手术中发生低体温原因，并采用多种方法进行综合性整合及应用，可有效降低手术期低体温发生率[13-15]。本研究将多模式保温干预应用于全麻手术患者中，结果证实可有效降低手术期低体温的发生率。

本文研究结果显示，应用多模式保温措施的观察组，T0～T3体温变化维持在36 ℃左右，差异不明显，而采用常规保温措施的对照组随着时间延长，体温随之下降，组间差异显著，提示多模式保温措施可维持术中患者的正常体温，这与陈立建等[7]报道一致。分析原因，多模式保温干预中，采用保温毯进行术台预热处理，可有效维持患者术中躯体温度在正常范围，并为患者加盖1条毛巾，可在其躯体皮肤上层形成一层空气流，减少体表热量散失，起到良好保温效果；同时，缩短手术时间，提高手术操作效率，可减少因消毒液、冲洗液蒸发，并缩短术区暴露时间，从而减少机体热量损耗；对液体药品、冲洗液等进行加热、保温处理，预热氧气，可降低机体与液体、气体的热传导，降低机体热量损失量，有效维持患者术中体温及气道内温、湿度恒定，避免“冷稀释”作用发生。因此，本研究中观察组的拔管时间、麻醉完全清醒时间及PACU滞留时间明显缩短，寒战、SSI发生率显著降低，均优于对照组。周学颖等[16]研究也证实，多模式保温处理可有效预防低体温发生，降低SSI发生率。

术中低体温可影响全麻手术患者术后认知功能，主要与颈静脉血氧饱和度高水平表达有关，分析原因：一方面，当机体处于低温状态时，可增加血红蛋白的携氧能力，导致细胞出现缺氧性损害，造成脑细胞利用氧障碍；另一方面，长期低体温可抑制窦房结的传导功能，致使外周循环阻力系数增大及循环效率降低，进而减缓心率及降低心输出量，引发脑组织缺血及再灌注不足；而机体供氧不足、脑细胞利用氧障碍可造成脑组织神经元损害，影响中枢神经系统功能正常运作，从而导致患者认知功能损害[17]。本研究中，观察组患者术后60 min的认知功能评分(定向力、短时记忆力、回忆能力、计算能力、语言和模仿能力及总分)较术前无显著变化，而与对照组间对比差异显著，可证实多模式保温处理可降低患者术后认知功能损害，利于其预后。

综上所述，多模式保温处理应用于全麻手术患者围手术期，可有效预防患者术中低体温发生，减少患者术后SSI，利于患者术后认知功能改善及预后，临床应用价值显著。