双眼视觉训练辅助手术治疗对间歇性外斜视患儿视功能及生活质量的影响

郭宝 索倩

[摘要]目的：探究双眼视觉训练辅助手术治疗对间歇性外斜视患儿视功能及生活质量的影响。方法：将笔者医院收治的60例间歇性外斜视患儿，随机分为观察组（30例）和对照组（30例）。对照组采用手术治疗，观察组在对照组基础上通过双眼视觉训练进行辅助治疗。比较两组患者的斜视度数、Titmus 近立体视、间歇性外斜视患者生存质量量表（IXTQ）评分情况。结果：术后3个月，观察组患儿斜视度数≤30°比例显著高于对照组（83.33% vs 60.00%，P<0.05）;观察组患儿的黄斑中心凹立体视比例高于对照组，无立体视比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;且兩组患儿的社会心理维度评分、视觉功能维度评分均较术前升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。结论：双眼视觉训练辅助手术治疗对间歇性外斜视患儿治疗效果较好，可有效降低斜视度数，提高立体视功能，进而改善其生活质量。

[关键词]双眼视觉训练;间歇性外斜视;儿童;立体视;生活质量

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）11-0039-03

Abstract： Objective  To explore the effect on visual function and quality of life in children with intermittent exotropia by using binocular visual training assisted surgery. Methods  60 children with intermittent exotropia were randomly divided into the observation group （30 cases） and the control group （30 cases）. The control group was treated by surgery， and the observation group was assisted by binocular visual training on the basis of the control group. The strabismus， Titmus near stereopsis， score of intermittent exotropia questionnaires （IXTQ） were compared between the two groups. Results  3 months after operation， the proportion of children with strabismus ≤30° in the observation group was significantly higher than that in the control group （83.33% vs 60.00%， P<0.05）. The percentage of children with foveal stereopsis in the observation group was higher than that in the control group， while the percentage of children with non-stereopsis in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The scores of psychosocial dimension and visual function dimension in the two groups were higher than those before operation， and the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion  The binocular visual training-assisted surgery is effective in the treatment of intermittent exotropia， which can effectively reduce the number of strabismus， improve the stereopsis function and improve the quality of life.

Key words： binocular visual training; intermittent exotropia; children; stereopsis; quality of life

斜视表现为双眼视轴分离，多由于眼球位置或运动异常而产生[1]。间歇性外斜视是斜视的重要类型，介于外隐斜与恒定性外斜视之间，多发于儿童，通常情况下病情不会随着患儿发育得到改善，而会随着融合与调节性集合功能逐渐弱化发展为恒定性外斜视[2-3]。手术治疗是治疗间歇性外斜视的有效方法，可帮助恢复眼部正常生理结构，但在间歇性外斜视治疗过程中不应仅关注眼位的恢复、斜视度数的降低，更应注重患儿视觉功能的恢复以实现功能性治愈。近年来，随着大脑神经可塑性理论的发展与深入，感知觉学习的概念被逐步引入到斜视治疗领域[4]。维视顿训练软件由国家医疗保健器具工程技术研究中心研制的双眼视觉训练软件，可对患儿知觉、融合及立体视觉进行训练，但目前其临床应用及相关研究均较少。因此本研究对笔者医院收治的60例间歇性外斜视患儿进行对照研究，旨在探究双眼视觉训练辅助手术治疗对间歇性外斜视患儿视功能及生活质量的影响，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：经医院医学伦理委员会审核通过后，选取2015年2月-2018年2月笔者医院行手术治疗的60例间歇性外斜视患儿为研究对象，通过随机数字表法分为观察组（n=30）、对照组（n=30）。观察组：男16例，女14例;年龄5～12岁，平均年龄（8.87±1.46）岁;斜视度数20°～90°，平均度数（54.12±10.07）°。对照组：男17例，女13例;年龄6～13岁，平均年龄（9.07±1.35）岁;斜视度数30°～95°，平均度数（53.95±10.56）°。两组患者性别、年龄、斜视度数等一般资料比较，具有可比性（P>0.05）。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合间隙性外斜視临床诊断标准[5];②于笔者医院成功完成斜视手术治疗;③智力、听力及语言功能无障碍[6];④年龄5～16岁;⑤既往无眼部手术史;⑥患儿及家属对研究知情且自愿参与，并签署相关文件。

排除标准：①合并白内障、青光眼以及视神经病变等眼部器质性病变;②麻痹性斜视、垂直斜视[7];③高度近视、远视及散光者;④合并肿瘤等严重消耗性疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：单纯进行手术治疗。术前均常规使用阿托品眼用凝胶进行扩瞳以及验光，并进行3个月以上的屈光矫正治疗，待斜视度趋于稳定后行斜视矫正术。根据患儿斜视度数分别进行双眼外直肌后徙术（小于40°）、非主导眼外直肌后徙联合内直肌折叠术（40°～60°）以及双眼外直肌后徙联合内直肌折叠术联合眼内直肌折叠（大于60°）。术毕双眼包扎1d后再打开，并予以抗生素等药物常规抗感染。

1.3.2 观察组：手术治疗同对照组，术后在此基础上进行双眼视觉功能训练，使用软件为维视顿训练软件，并在经验丰富的眼科专业技师的指导下进行。基础训练内容如下，但实践中可根据患儿复查结果进行相应调整。将电脑打开进入维视顿训练软件，让患儿保持0.5m的距离平视电脑屏幕，左右眼分别佩戴绿片和红片。Ⅰ级同时视功训练通过部分闪烁法及交替闪烁法进行刺激脱抑制治疗，5min/次，2次/d;Ⅱ级融合训练的方法为分开和辐辏训练，1～2次/d，20min/次;Ⅲ级立体视训练方法为进入增视能立体视A盘方式进行训练，1次/d，25min/次。双眼视觉训练均在斜视矫正术后1周进行，持续训练3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 斜视度数：术前及术后3个月采用角膜映光法及三棱镜遮盖法检测两组患儿斜视度数[8]。

1.4.2 Titmus近立体视：术前及术后3个月通过数字化随机点立体视觉检查图（第2版）对两组患儿的近立体视锐度进行检查。患儿均处于自然光线下，将立体视图本放置与患儿视轴垂直位置，距离保持为40cm，佩戴红绿镜片测量立体视锐度（如有屈光不正则同时戴矫正眼镜），检查过程中依次给予不同圆环图案，并记录下能够通过的最小立体视锐度，黄斑中心凹立体视、黄斑立体视以及周围立体视分别为<60″、80″～200″以及400″～800″，若>800″为无立视[9]。

1.4.3 生活质量：术前及术后3个月通过间歇性外斜视患者生存质量量表（IXTQ）中患儿自评表对两组患儿生活质量进行评价。量表包含视觉功能及社会心理两个维度，共12个条目，每个条目评分满分均为100分。5～7岁的儿童对量表条目的评分分为3级，100分表示从未，50分表示有时，0分表示总是;8～16岁儿童对量表条目的评分则分为5级，100分表示从未，75分表示很少，50分表示有时，25分表示经常，0分表示总是。得分为各个条目得分的均值，满分为100分，分数越高说明生存质量越好[10]。

1.5 统计学分析：采用SPSS 18.0进行数据分析。社会心理维度、视觉功能维度采用（x?±s）表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料采用卡方或卡方校正公式进行比较。P<0.05说明差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组治疗前后斜视度数比较：术前，两组患儿斜视度数比较无显著性差异（P>0.05）。术后3个月，观察组患儿≤30°占比显著高于对照组（83.33% vs 60.00%，P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后Titmus近立体视比较：术前两组患儿的周围立体视、黄斑立体视、黄斑中心凹陷立体视和无立体视比较无显著性差异（P>0.05）。术后3个月，观察组患儿的黄斑中心凹立体视比例高于对照组，无立体视比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后IXTQ评分比较：两组患儿术前的社会心理维度、视觉功能维度比较差异未见统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患儿的社会心理维度、视觉功能维度均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

斜视是眼科常见疾病之一，其主要发病群体为儿童，大部分患儿均需手术治疗，目前医学界普遍认为及早进行手术可有效帮助患儿在视觉发育敏感期进行恢复，避免形成双眼视觉失代偿。陶俊等[11]研究认为应用双眼视觉训练可有效提高手术后患儿的眼位正位率，帮助视觉恢复。而Economides JR等[12]研究则认为间歇性外斜视患者的频繁融合丧失及恢复并不受视觉反馈的影响，因此双眼视觉功能训练对于间歇性斜视患儿的作用仍存在争议。

本研究中对照组采用手术治疗，观察组在对照组基础上通过双眼视觉训练辅助治疗，结果显示，术后3个月观察组的患儿的≤30°比例为83.33%，显著高于对照组的60.00%，说明观察组患儿斜视的控制效果优于对照组。两组患者均进行手术治疗，根据患儿的斜视度数分别对患儿外直肌和（或）内直肌进行后徙和（或）折叠达到矫正眼位、提高集合性及降低斜视度数的效果。观察组在术后通过维视频训练软件对患儿进行双眼视觉功能训练，通过前沿计算机虚拟视线技术模拟多种反差和空间频率视觉信号，刺激患儿双眼，对其双眼交互平衡以及双眼多维空间感知能力进行训练[13]，还可通过增强患儿融合机制以保持双眼正位，避免眼位退回，进一步降低患儿斜视度数。值得注意的是Lee JY等认为手术近期效果较好并不能预测长期的成功，术后半年均需对患儿斜视情况进行仔细、连续的检测[14]，因此本研究结果仅说明通过手术及双眼视觉训练的患儿的近期治疗效果更佳，长期治疗效果有待进一步探究。

间歇性外斜视患儿的近立体视觉存在缺陷，眼轴的偏斜可抑制黄斑中心凹处的视觉形成，导致视网膜无法产生正常的对应关系，影响立体视觉[15-16]。本研究结果显示术后3个月，观察组患儿的黄斑中心凹立体视比例高于对照组，无立体视比例显著低于对照组，说明观察组患儿近立体视恢复更佳。外科手术通过眼位的矫正，促使双眼视轴平行，直接改善了患儿的近立体视觉。维视顿训练软件则以大脑神经系统的可塑性为基础，先通过部分/交替闪烁法进行刺激脱抑制治疗刺激双眼产生同时视功能，再通过分开和辐辏训练利用双眼视觉差激活视觉信号通路，进而改善大脑神经系统对视觉信号的加工处理能力，从而帮助双眼融合功能重建、减少立体盲[17-18]。

既往研究指出，斜视不仅影响患儿的视觉功能还严重影响其面貌美观程度，导致斜视患儿更易出现社交恐惧、自卑、焦虑以及抑郁等负性心理，降低其生活质量[19-20]。本次研究发现，治疗后两组患儿的社会心理维度、视觉功能维度均升高，且观察组高于对照组。推测可能原因如下：①患儿为了减少双眼视觉、消除复视，易出现畏光症状，降低患儿了畏光条目的评分，而手术及双眼视觉训练均有助于减少这一症状;②患儿立体视功能的恢复可直接提高患儿视觉功能维度评分;③手术治疗及双眼视觉训练可帮助患儿恢复正常眼位及眼球运动，减少眼部异常表现，避免周围人对患儿表现出嘲笑、关注及担忧情绪，减轻患儿心理负担，帮助患儿融入集体，提高社会心理维度评分。

[参考文献]

[1]Brodsky MC.The riddle of intermittent exotropia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2017，58（10）：4056.

[2]王鴿，刘向玲.间歇性外斜视的研究进展[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2015，23（3）：48-50，41.

[3]姜丽萍，杨先，孔庆兰，等.斜视手术对间歇性外斜视患儿生存质量的短期影响[J].国际眼科杂志，2016，16（6）：1128-1131.

[4]王萍，吴利安，彭静，等.感知觉训练对斜视术后三级功能恢复临床观察[J].陕西医学杂志，2015，44（11）：1563-1564.

[5]吴小玲.Teach-back方法对间歇性外斜视患儿术后双眼视力功能恢复的效果分析[J].广西医科大学学报，2018，35（6）：835-838.

[6]赵博文，周金琼，齐梦，等.斜视患者术后短期双眼视觉功能改变的临床观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2015，23（3）：7-11.

[7]王雅坤，解正高，陈放，等.成人共同性斜视手术治疗的美容疗效分析[J].中国美容医学，2015，24（23）：21-23.

[8]曹双胜，兖华峰，金世豪.共同性外斜视矫正手术联合下斜肌减弱术治疗儿童复杂斜视[J].国际眼科杂志，2019，19（2）：335-338.

[9]蓝敏，陈晓航，杨旭波，等.斜视患者深度运动知觉与静态立体视的关系[J].四川大学学报（医学版），2018，49（6）：974-978.

[10]刘艳丽，张伟，赵堪兴.间歇性外斜视患儿生活质量的影响因素分析[J].山东医药，2018，58（26）：55-58.

[11]陶俊.间歇性外斜视术后应用同视机训练对双眼视功能变化的疗效观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2015，23（3）：29-31.

[12]Economides JR，Adams DL，Horton JC.Capturing the moment of fusion loss in intermittent exotropia[J].Ophthalmology，2017，      124（4）：496-504.

[13]陈婷，杨素红，张浩，等.感知觉学习对小角度间歇性外斜视的疗效观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2017，25（2）：37-39.

[14]Lee JY，Lee GI，Park KA，et al.Long-term evaluation of two reoperation groups for intermittent exotropia[J].J AAPOS，2017，21（5）：349-353.

[15]罗秀梅，周晓东，瞿小妹.间歇性外斜视患者的远近立体视功能研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16（4）：289-291，295.

[16]马翔，郭敬丽，王利华.双眼外直肌后徙术治疗儿童类似分开过强型间歇性外斜视22例[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28（5）：62-65.

[17]汪洁，姚家奇，周静.小儿斜视矫正术的围手术期护理研究[J].中国美容医学，2017，26（8）：125-127.

[18]郭朝广，张清生.双眼视觉训练对间歇性外斜视儿童术后双眼视功能重建的观察[J].国际眼科杂志，2018，18（8）：1549-1552.

[19]林静，胡兰，梁敦，等.间歇性外斜视术后远期效果影响因素的分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2018，26（1）：28-30.

[20]竺慧，刘虎.斜视社会心理影响的研究进展[J].眼科新进展，2015，35（12）：1188-1192.

[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：郭宝，索倩.双眼视觉训练辅助手术治疗对间歇性外斜视患儿视功能及生活质量的影响[J].中国美容医学，2019，28（11）：39-42.