基于内控角度对住院费用结算的风险分析

库晓峰 苑丽敏 齐国辉

摘要：住院收入是医院收入的主要来源，加强住院费用结算过程中的管理，对保证合法、完整和安全取得收入具有重要意义。文章列举5个具体案例，分析结算过程中的流程梳理和风险评估，判断风险控制的效果，探讨提高住院费用结算水平的方法路径，以不断改进医院在制度规定、收费人员操作技能和服务意识等方面存在的薄弱环节，提高医疗收入管理效能。

关键词：住院费用结算;风险分析;内控管理

随着卫生健康体制改革的不断深入，建立健全公立医院内部控制体系，对于有效利用医院资源降低成本、提升医院运营效率、规范医院各项经济业务活动具有重要意义。内部控制分为单位层面控制和业务层面控制，医院对包括住院收入在内的各項收入控制属于医院收支业务层面的内控范畴。医院通过合理设置和把控收费、退费、清欠、对账等工作岗位和业务环节，按日结算医保基金、个人负担的医疗费和伙食费、住院预交金等费用，定期核对收费员日报表、汇总日报表、在院和出院病人明细账，依法依规将发生的各项费用应收尽收。在实际工作中，医患之间的服务和反馈与医疗行为和医院运行相伴相随，一些矛盾和冲突涉及法律、政策风险和患者道德风险，常常会在患者出院结算过程中得以展现。

案例1，患者A于2018年4月1日住院，其家属以现金交预交金（住院押金）1万元。2018年4月3日，A的工作单位开具5万元支票给A的家属，用于A的住院预交金和治疗费用。当日，A的家属将支票交医院并要求退回4月1日交的现金1万元。住院处收费员受理后，告知患者家属按照“患者在院期间一律不得办理预交金退款手续，预交金只能在出院时与医疗费用一并结算。”的相关规定，拒绝了给患者家属退预交金的要求。患者家属认为单位开出的支票足以抵交预交金，对医院的规定和做法难以理解遂引发投诉。

风险分析：

收费员对退预交金的规定把握不准确，导致业务处理过程中的偏差。经查，医院规定“患者入院后不到24小时退费，应由病区医生填写退费通知，患者交回预交金收据并出示身份证件，除此情况外患者在院期间一律不得办理预交金退费手续。”结合A的情况，以单位的支票替换之前以现金交纳的预交金，虽然存在退费操作，但实质上是用支票换现金的资金变化。收费员在办理业务时，以住院期间一律不得退还预交金为由不予处理，是对相关规定的曲解和断章取义，操作比较“机械”，自然难以得到患者和家属的认可。

预交金的收费和退费制度对抵交或换交的情况未纳入，收费员应对类似情况时无据可依。

控制措施：

加强制度建设，完善单位控制。（1）在预交金退费制度中，应充分考虑实际工作中可能发生的抵交或换交费用等情况，查缺补漏，及时完善现有制度，使收费工作有序进行。（2）住院处组织制度学习，使收费员准确掌握和业务所涉及的相关规定，提高实际工作中的政策水平和操作技能。

加强内控授权管理。在患者家属提出需求而收费员无法解决或政策不清时，收费员应及时向上一级主管反映，以积极应对并妥善解决问题，避免矛盾和纠纷的产生。

吸取经验教训，举一反三。在后续办理患者住院手续时，将预交金的相关规定向患者和家属申明清楚，尽到详尽的告知责任和义务。

案例2，医院规定本地患者住院时交1万元预交金，外埠患者交1.5万元。自年初开始，医院逐步开展日间诊疗业务。2018年5月1日，患者B来医院办理日间住院，收费员要求其交纳5000元预交金。患者称此次住院为第二次来医院进行日间诊疗，2月份第一次住院时只交了3000元预交金，对两次预交金标准不统一不能理解，表示只愿按3000元交纳并质疑医院管理不正规。

风险分析：

日间住院患者交纳预交金标准不明确，使收费行为的合法性和合规性受到质疑。

收费员对再次住院患者收取预交金的标准前后不一，容易引发医患矛盾。

控制措施：

加强对新业务的费用管理。“日间手术”及其它日间诊疗服务等新的医疗服务模式，有助于医患获得医保基金较高报销额度支持。医务、门诊、物价、收费等部门应根据业务成本和收费标准，合理确定此类病人的预交金额度，以适应新业务的开展。

针对日间住院因治疗复杂程度可能导致的住院延期或转为长期住院的情况，病区应判断住院时长变化对预交金的影响，及时通知住院处增收预交金，以应对住院费用的增长变化。

收费标准应该坚持一贯性的原则，避免出现区别对待的错觉或现象。收费员对标准难以把握的，应取得上级主管的授权。

案例3，某长期住院精神病患者C的家属于2018年6月1日给住院处来电话，要求在当月6日为患者办理出院并结算费用。住院处告知患者家属按医院规定“患者当天可以出院并取走医保卡，但需要在出院三天后才可办理结算手续”，患者家属对出院三天后方可结算不理解，以办事效率低为由投诉医院。

风险分析：

对精神病患者出院结算的特殊规定与患者和家属沟通不到位，容易引发患者和家属的不良反应。

医院收治较多精神病患者，处置和应对类似结算时间的问题的预案不完善。

控制措施：

患者出院三天后才可办理结算手续，是基于精神病人住院周期长、住院费用结构复杂、电子账和手工账并存的特殊性，为确保结算的准确性作出的必要规定。当患者家属提出当天出院并结算的要求得不到满足而表现出抵触情绪时，收费员应将规定充分全面地告知患者家属，做好解释沟通工作，争取患方的理解和配合。

针对出院当天需转院治疗等紧急情况，住院处要开通绿色服务通道，增加人员投入，缩短结算时间。

推进信息化，尽快甩掉手工账，全面使用电子账，提高住院费用结算效率。

案例4，患者D于2018年7月10日办理住院时为医保黑户，住院费用系统中按自费身份登记。住院一个月后，其家属重新办理医保卡邮寄到住院处。后因患者与病区发生纠纷，其家属拒绝与住院处确认医保卡启用时间、拒交住院费用，医院一直按自费身份结算住院费，并按全额自费金额起诉患者。患者以提供了医保卡且与病区有纠纷为由拒付。

风险分析：

患者医保身份信息对患者享受医保政策十分重要，医院如果不能准确核算医保和个人负担，势必影响患者切身利益并引发纠纷。

医疗行为中的矛盾和费用结算中的问题叠加，容易激化矛盾。

控制措施：

住院处对患者医保身份的变更应在收到医保卡时立即与患者沟通，及时按新身份核算住院费用，维护患者合法权益。如收到的醫保卡存在问题，应第一时间反馈给患者和家属。

前端的医疗行为与事后的住院费用结算密切相关，医疗过程中的消极因素可能产生费用管理的隐患，因此病区对患者在住院期间因存在毁损财物、医患矛盾等情况应与医务、护理、财务、住院处等部门建立沟通机制，及时传递相关信息，使问题在相关环节得到确认和预警，必要时触发多部门协商处理，使患者从住院到出院的全过程处于内部控制之中。

案例5，医院对欠费出院患者E起诉时，法院要求提供欠费后两年内的催交记录，住院处提供的电话记录和情况说明法院以证据不充分为由不予立案。

风险分析：

医院通过电话催收患者欠费，通过自行设计的电子表格进行记录，经查看对E的电话记录，最近的一次通话时间在两年前，超过了诉讼时效期间，暴露出医院在欠费清理管理上的问题。

除电话记录外，后续没有通过其他方式催收患者和家属。

控制措施：

医院法务、医患部门对欠费清理涉及的法律知识经常组织学习，使相关岗位按照时间节点，采取电话、挂号信、上门催收等合法方式在诉讼时效期内催收，并做好留痕管理。

医院与患者在签订出院欠款担保协议时，对还款人、担保人，以及还款时限和还款方式进行格式化、标准化的约定，规范要件形式和内容。

对金额较小的欠费如果走司法途径，涉及精神病患者的因需要事前作民事行为能力鉴定，要考虑可能得不偿失或胜诉后难以执行的结果。

综合以上案例，受制于收费人员的法律水平、操作技能和服务意识，结算流程环节控制不健全，对可能发生情况的预判不足，影响到住院费用的结算和医疗收入的管理。案例中蕴含的冲突与矛盾，有的是实践与理论、传统与创新、常识与理性的冲突，也有的是争议性的矛盾。为规范住院费用结算管理，基于内控角度，可从以下四个方面加以改进。

一是践行宗旨意识，依法开展服务。法律法规是高压线，对医患双方都具有刚性约束力。加强医疗质量、医疗安全，提升行风和临床路径的管理，有利于营造良好的医患关系，减少可能出现的医患矛盾。掌握并运用相关的法律常识，在维护好患者合法权益的同时能够最大限度的维护医院的应得权益。热情服务与依法办理是相辅相成的，良好的服务意识和沟通是住院费用结算管理的润滑剂。置身于医疗服务大环境下，收费人员要始终牢记服务宗旨，落实医疗行风和财务服务要求，通过熟练掌握财务知识，用微笑服务将“以人民健康为中心”的要求落到实处。

二是聚焦异常现象，及时调整改善。按制度办事是底线，但在出现突发或无章可循的情况，以及采用新医疗模式存在制度真空的时候，囿于现行制度，就会无法及时处理。因此，在制度化管理的原则下，基于异常管理的持续性检讨改善，是及时发现问题、正视问题，防止短视性、临时性、简单化处理问题的良好途径。通过聚焦不符合常规、惯例或偏离计划的意外事件，采取超出现有制度和经验进行调适，不断检讨改善，搜寻新的问题解决办法，逐步使各项医疗和业务活动趋于合理化。

三是规范清欠流程，加强过程管理。医患矛盾、家庭困难、单位变更等情况均可导致患者拖欠费用，复杂的个人欠费原因愈发要求医院规范清欠流程，使医院在可能的司法处理过程中不至处于被动。平时要建立并落实费用预警机制，及时提醒病区和住院处，定期汇总个人欠费情况并向医务、财务等部门和主管院领导汇报。在债务纠纷诉讼时效内，通过电话联系，做好联系记录。联系无果的要邮寄挂号信，留存邮寄凭证。仍然没有效果的，可派外勤人员现地催收。必要时寻求司法裁决和执行。

四是依托表单控制，提高信息水平。在门诊、病区、医务、财务和住院处之间，建立住院费用数据从源头一次输入，多次传输使用，维护数据的准确性。数据在传输过程中相互连接，环环相扣，各部门和内控环节之间相互勾稽，体现出分级授权、不相容岗位分离、会计核对、制度安排等内控方法，同时密切关注异常问题，研判医保支付方式的改革对整个医疗行为和医疗费用的影响，不断改进和完善医疗费用的流程控制，通过内控制度表单化、表单操作网络化，使信息化在住院费用结算的管控中发挥强有力的支撑作用。

参考文献：

[1]张庆龙，王洁.公立医院内部控制建设操作指南[M].中国时代经济出版社，2018.

[2]王冬，黄德海.公立医院内部控制建设操作指南[M].化学工业出版社，2016.

*基金项目：北京市医管局登峰人才培养计划项目，基金编号：DFL20151901。

（作者单位：库晓峰，北京回龙观医院财务处;苑丽敏，北京天坛医院审计处;齐国辉，首都医科大学附属复兴医院财务处）