浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策

章青妹

摘要：随着经济发展，人们对医疗卫生领域的关注度越来越高，我国的医疗卫生制度起步晚、发展快，与发达国家相比，医疗保障体制还存在需要完善的地方，其中，医疗保障基金支出不合理，结算方式与当前实际情况不匹配就是一个严重问题，医疗保障基金结算存在缺陷不仅妨碍了参保人员的正当权益，也削弱了医疗制度的稳定性和可持续性。因此，不断改进医疗保险制度控制机制，可以有效提升医疗基金的使用效率，医疗保障基金问题是医疗保险制度运行的关键，而结算方式又是医疗保障基金的重中之重。作为一种制度措施，医疗保障基金的结算方式，不仅可以有效保障参保人员的医保基本待遇，而且可以监督控制医疗服务方的过度医疗行为发生。文章在介绍医疗保障基金及其结算方式相关概念的基础上，阐释了当前我国医疗保障基金的主要结算方式，并结合实际运行情况，指出医疗保障基金结算方式存在的问题，最后针对具体问题提出了相关解决措施，希望有助于提升我国医疗保障制度改革的效率。

关键词：医疗保障基金;结算方式;问题;对策

一、医疗保障基金结算方式相关介绍

在我国的医疗保障体系中，患者获得医疗服务之后产生的医疗费用只需要由患者本人支付一部分，另一部分通过医疗保险经办机构来支付，而医疗保障基金就是用来支付这部分费用而建立的。随着医疗保障制度的不断完善，出现了多种医疗保障基金的结算方式，各种方式之间存在较大的不同如何选择医疗保障基金结算方式成为优化医疗保障体系的关键途径。

一般而言，医疗保障基金的结算主要涉及两方面：医疗服务提供方和被保险人，即供方结算和需方结算。需方结算方式是指医疗保险经办机构根据相关规定主动结算患者在治疗结束后产生的部分治疗费用的支付方法。起付线、封顶线、按比例結付这三种结算方式是常用的需方结算方式。其中，起付线是医疗保险经办机构支付患者医疗费用的最低点，也就是说，只有当患者在医院的治疗费用高于医保办规定的起付线时，才可以享受医疗保障基金，医疗保障基金可以以规定的结算方式部分冲抵治疗费用，低于起付线的费用需要患者个人承担，这样可以保证将有限的医疗基金发挥出尽可能大的作用。与之相反，封顶线是指在本年度内医疗保险经办机构对患者治疗费用的最高补偿额度，超过封顶线的费用需要患者自己承担，对于病情十分严重的特殊疾病，如果医疗保险经办机构无限支付费用，反而会降低有限资金的作用。按比例结付指医疗经办机构与患者按照一定比例共同承担医疗费用的模式，这种模式能够更加合理的满足参保人员的基本医疗服务需求。供方结算是指医疗保险经办机构定期与医疗服务机构即医院进行的患者治疗费用清算的行为，供方结算方式分类较多，比如，按照费用总额付费、按照患者在医院接受的服务项目付费、按照有关病种付费等。其中，医保办根据以往数据和辖区内人口密度等因素确定下一年度的治疗费用总额的方法是按总额付费。按服务项目付费指医疗保险经办机构根据参保人员在医疗服务过程中享受的服务项目和数量进行费用累计，然后根据先前规定的项目付费比例相应承担患者接受服务项目的部分医疗费用。按病种付费指由医保经办机构事先确定每种疾病的支付标准，然后根据参保人员所患疾病的病种进行支付的结算方式。

二、医疗保障基金结算方式在实际运行中存在的问题

随着医疗改革的不断深入，各地区的医疗事业发展的如火如荼，为了提高各医院之间的竞争力，改善服务质量，当前的医疗服务机构的供给机制以市场化为主，导致大多数医疗机构把利益最大化作为发展目标，因此患者的住院费用也随着医院自主空间的扩大而水涨船高，同时，自负盈亏的经营管理模式也浪费了医疗保障基金，增加了医疗保险负担，造成多方面问题，具体如下。

（一）医疗保障基金结算方式缺乏动态性，无法适应变化的环境

当前我国各地区的医疗结算方式在中央的指导方针下进行制定，总体来说，各地区的医疗保障基金结算方式比较单一，缺乏灵活性，动态化管理机制不够完善。比如，在按照病种付费结算方式中，医院首先会选取治疗费用可以衡量的疾病作为尝试，当患者就医时，系统会根据患者进行的医疗服务自动识别属于哪种病种，归类之后就会依据该病种的收费标准进行费用收取，虽然系统可以根据历年数据综合分析得出病种的结算标准，但是无法把医疗服务质量纳入数据体系，也就是说，同样的疾病在不同的服务质量下使用同一套结算标准。并且，很多常见病具有地域特色，该方式中对于影响结算标准的各个因素不能兼顾，没有形成相应的数据搜集体系，导致目前的医疗保障基金结算方式无法与不断发展的物价水平和经济水平实现联动管理，所以当下结算方式使用的费用结算标准不能适应实际情况，导致整体医疗体制运行不畅，没有达到预期效果。

（二）医疗保险经办机构对医保基金的监督管理机制不完善

我国的医疗保障制度是由计划经济时代的公费医疗制度经过不断完善和改革而形成的，相比于其他发达国家，起步较晚，专业人才比较匮乏，监督体系不够完善，同时，我国的医疗服务机构大都采用自负盈亏的经营模式，虽然医保经办机构与医院之间就合理用药、避免浪费等方面达成共识，但是在经济市场中医疗服务机构仍然存在较为严重的过度治疗现象，医保经办机构只能进行事后处罚，缺少必要的事前和事中监督。其次，随着科技的不断发展和更新，医疗供给方违规操作中使用的科技手段越来越具有隐蔽性，如果没有提前采取针对性的预防措施，很难发现并避免相关问题，而且，临床实践中出现了越来越多的病种，疾病种类日趋复杂，这也增加了医疗保险经办机构在医疗审核中的难度。最后，参保人员逐年增长，医保经办机构的精力和职责主要是完善医疗保障基金的运营模式，保证医疗保障基金的良好运行，无法在工作人员数量质量方面跟上参保人员的增长步伐，不能及时发现本地区的医疗违规操作行为。以上种种原因导致医疗保险经办机构监督体制不完善，降低了违规行为的成本，增加了医疗保障基金出现问题的风险。

（三）医疗资源分配不合理，道德风险难以控制

目前我国医疗服务领域的资源配置不合理现象越来越严重，优质的医疗资源主要集中的大中型城市，而在人口密集度小、但人数众多的城乡地区较为薄弱，同时，医疗费用支出主要集中在一线和二线城市中的大型医院，并且这种情况越来越明显，这说明很多城乡居民在就医方面首选大城市的综合医院，导致大型综合医院超负荷工作，而社区卫生服务机构患者越来越少，医疗资源处于闲置状态，出现“强者越强，弱者越弱”的马太效应。资源分配的不合理影响了整体医疗基金收支平衡，如果不能尽快采取措施扭转局面，势必会影响医疗保障制度的可持续发展，也减缓了医疗保障基金制度的发展速度。与此同时，各家医院为了提高单位利润，改善服务环境，提高服务质量，在当前结算方式比较单一的情况下出现了越来越严重的违规操作行为，比如过度医疗，尤其是在按项目付费的结算方式中，医疗服务方的收入主要取决于医疗服务项目的多少，这就更加刺激医院对参保人员滥用大型检查设备等行为。除此之外，医院与医药公司之间存在紧密的“合作关系”，“回扣行为”随处可见，导致医生在治疗患者过程中的过度配药行为，有形无形中出现药品的严重浪费，也增加了患者治疗中的道德风险。

三、针对医疗保障基金结算方式问题的对策

针对医疗保障基金结算方式方面存在的突出问题以及主要缺陷，在分析各种医疗保障基金结算方式利与弊的基础上，就当前医疗保障基金结算现状，提出了完善医疗保障结算方式的对策。

（一）推广弹性结算等混合结算方式，增强医疗保障基金结算的动态调节性

我国人口众多，地域广阔，病种类型也随着经济发展呈现出复杂趋势，因此，单一、缺乏动态性的医疗保障基金结算方式很难适应所有疾病和所有患者，混合式医疗结算方式更加符合我国国情。首先，以年度为单位，医疗保险经办机构根据辖区内医疗实际情况以及以往数据制定接下来的医疗保险费用总额预算，当然，总额预算的制定需要由医疗服务机构参与共同制定，总额预算的制定可以有效避免医生对疾病分解治疗、对患者诱导消费等行为。其次，在实际治疗过程中，采用弹性结算方式，也就是说，医疗保障基金结算金额的结算系数随着医疗费用的增加而增大，从而减少来自患者方面的医药浪费现象，也加强了对医院方面过度治疗的监督作用。最后，针对特殊病种，采用按照病种付费的结算方式，方便医疗保险经办机构及时付费，为患者的正确治疗提供便利。

（二）建立基金预警监控系统，加强对医疗保障基金的监控力度

为了加强对医疗保障基金结算的监督，需要建立医疗保障基金预算制度，医疗保险经办机构在一个医疗统筹年度运行之前，根据以往数据支持和各机构之间的研讨，对该年度医保基金的收支情况进行预估，从而从整体上把控整个年度医疗保障基金的运行。同时，基金预警系统应该包括警戒线模块，即警戒数值。一旦在年度内出现超出或者低于警戒值的情况，可以及时采取措施预防风险的發生。除此之外，建立风险基金也是基金预警系统的重点内容，风险是无时无刻存在的，老龄化的加剧和自然灾害的发生都会给医疗保障基金带来巨大风险，风险基金能够增强医疗保险的防御作用，保证医疗保障基金可持续发展。

（三）搭建互联网共享平台，构筑医疗保障基金的诚信体系

当前信息科技急速发展，为各行各业提供了不少便利，在医疗保险领域建立网络平台可以将医保数据可视化，无论是医疗保险经办机构，还是医疗服务机构，亦或是患者，都可以通过搭建好的互联网平台随时监测医疗服务项目和相关收费情况等。其次，通过网络平台保障行政主管单位上下级互通互联的基础上，加强医疗机构间的横向联系防止出现异常的医疗服务行为。除此之外，互联网平台还可以进行网络监测，由专业人员对平台进行设置，当遇到数额超过警戒线的治疗费用时，网络系统就进行后台报警和复核，时刻提醒工作人员警惕医疗服务机构和参保人员的欺诈行为与违规操作，构筑医疗保障制度的诚信体系。

参考文献：

[1]许丽伟.浅谈城镇职工医疗保险结算方式的完善与发展[J].科技创新导报，2007（26）.

[2]陈颖.小议城镇职工医疗保险结算方式[J].城市建设理论研究，2011（16）.

[3]胡俊飞.职工医疗保险结算方式的浅见[J].卫生经济研究，1996（03）.

（作者单位：南平市医疗保障基金管理中心浦城管理部）