基于集中指数的我国居民门诊医疗服务利用公平性分析

谢世发 郑艳楠 付先知 徐 飞 孙长青

1河南医学高等专科学校社区护理教研室，郑州，451191；2郑州大学公共卫生学院，郑州，450001

目前，我国医疗卫生服务利用仍然存在不公平的现象。如何解决卫生服务利用不公平问题已成为政府相关部门思考的热点。学者多采用基尼系数等方法对医疗卫生服务利用进行研究[1-3]，但近几年逐渐运用集中指数的方法进行研究[4-5]。笔者在研究中发现，我国在门诊服务的利用方面，不同地区存在差异。在分析影响公平的相关因素后发现，控制变量对不公平的影响最明显，贡献率最高；同时，常住人口等相关需要变量贡献率亦较大。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

相关数据均来自于权威年鉴数据。统计指标包括全国各地区门诊诊疗量、人均 GDP、出生率、死亡率、孕产妇死亡率、传染病发病率、老龄化水平、常住人口、人口密度等[4-7]。

1.2 研究方法

1.2.1 集中指数法。该方法可以从总体上量化与经济因素相关联的卫生服务利用公平程度[7-9]，取值范围[-1,1][10-12]。数值为正则倾向于经济发展水平较高地区，为负则倾向于经济发展水平较低地区[4]。常规研究中，经济因素是对我国卫生服务利用产生影响的主要因素，集中指数方法是以经济排序，其优势还在于通过对不同影响因素的分解，明确各因素对总集中指数的影响，通过分解能够掌握影响因素的正负值及其不同价值，即向经济发达地区倾斜或向经济不发达地区倾斜。其公式为[13]:

1.2.2 集中指数分解。集中指数分解由Adam Wagstaff提出，公式为[14-15]：

总集中指数分解时要考虑各个变量的贡献。将变量分为需要变量和控制变量，通过分解能够分析出影响因素体现的价值。

1.3 数据处理

运用Excel对年鉴数据进行录入，采用Stata14.0软件进行数据处理。

2 结果

2.1 全国门诊医疗服务利用公平性分析

2.1.1 我国各地医疗服务利用集中指数分析。运用集中指数的方法计算我国不同地区居民门诊服务诊疗量基本情况，2011-2016年门诊诊疗量集中指数分别为 0.1103、0.1045、0.1051、0.1080、0.1138、0.1239，反映门诊诊疗量主要分布倾向于经济水平较好的地区，从趋势中可以看出，除了2012年外，其余5年集中指数数值越来越大，尽管变化幅度不大，但不平等的程度相对越来越明显。与2012年相比，2016年集中指数达到0.1239，增加了0.0194，增长幅度达到18.56%。

2.1.2 我国各地区医疗服务利用集中指数分解。查阅相关文献[4-7]，将能够反映居民健康状况的指标，如老龄化水平、常住人口、出生率、孕产妇死亡率、死亡率、人口密度以及传染病发病率等列为“需要变量”，将社会经济因素中的经济水平列为“控制变量”，进而对2011-2016年我国各地居民门诊服务利用的集中指数进行分解。2011-2016年控制变量(经济因素)决定的门诊诊疗人次数集中指数均为正值，在0.0855-0.1104范围波动，且经济因素决定的集中指数均高于其他因素所决定的集中指数；需要变量(常住人口、出生率、老龄化水平等)决定的集中指数绝对值均小于0.04，最小的仅有0.0013，公平性相对较好；传染病发病率、人口密度、常住人口、死亡率、人均GDP等影响因素所分解得到的集中指数基本为正，这些因素使门诊服务利用倾向于经济发展水平相对较高的地区；2011-2016年控制变量(经济因素)对集中指数的贡献率均高于需要变量的贡献率，2015年达到了96.99%；从变化趋势来看，人均GDP因素所决定的集中指数从2012年基本呈现逐年增加的趋势；出生率呈现波动，其他影响因素变化较为平缓。见表1-表2。

表1 2011-2013年门诊医疗服务利用的集中指数分解

注：数据源自2013-2014《中国卫生和计划生育统计年鉴》，**表示P< 0.01，*表示P<0.05。

表2 2014-2016年门诊医疗服务利用的集中指数分解

注：数据源自2015-2017《中国卫生和计划生育统计年鉴》，**表示P< 0.01。

3 讨论

3.1 我国各地区居民门诊医疗服务利用的公平性

集中指数计算的结果表明，我国各地区居民门诊服务诊疗量的集中指数数值均大于0.1。相关研究表明，当集中指数数值大于0.1时，提示较为不公平[5]。家庭收入水平相对较高的居民，自我保健和利用医疗资源的意识强，有小病就会就医，门诊诊疗次数相对较多[14-15]。而收入水平较低的居民有小病时由于考虑费用等问题往往不立即就医而选择自愈或者待病重之后再就医，诊疗次数相对较少[16]。有学者指出，保证医疗卫生服务公平性的前提之一是收入的公平[17]。从全国不同区域来看，2011-2016年期间，门诊医疗服务利用较少的省份有西藏、青海、宁夏等，其人均GDP相对较低；医疗服务利用较多的省份有广东、浙江、江苏等，其经济水平排在全国前列。有学者指出，造成我国医疗服务不公平的根本原因之一是城乡二元社会结构[18]。这种二元社会结构逐渐固化，最终形成了“城乡分支，一国两策”等不平等社会体制[19]。我国不同地区卫生事业之间的差距实际上是城乡“二元”经济社会结构在卫生领域的体现[18]。加快我国不同地区的城镇化进程，加快缩小东西部地区间收入差距进程，是促成医疗卫生服务不断公平的重要措施。

3.2 控制变量和需要变量对门诊医疗服务利用公平性的影响

结果显示，控制变量贡献较高。2011-2016年控制变量的贡献率分别达到86.09%、81.76%、86.95%、89.65%、96.99%、88.16%；2011-2016年人均GDP对门诊诊疗量影响差异显著，P均小于0.05。在需要变量中常住人口贡献率较大，2011-2016年需要变量中常住人口因素对门诊诊疗量影响差异显著，P均小于0.01。从分解的结果可以看出，影响我国不同地区居民门诊服务利用公平性的主要因素是经济因素，同时不能忽视一些需要变量带来的影响。从长远角度来看，加快经济发展，缩小不同地区的收入差距，是降低因经济因素导致的不平等性的根本途径。

同时，针对需要变量中常住人口贡献率较大的问题，应从宏观的角度考虑，因地制宜，优化配置我国不同地区的医疗资源。我国医疗资源配置和卫生服务利用的基本原则之一就是公平性，从全国来看，我国是以政府主导的方式来配置不同地区的医疗卫生资源，通过行政手段强制实施。张国良等学者指出，我国不同地区卫生资源配置的不公平性日益突出，其中很重要的原因是医疗服务的市场化[20]。我国卫生资源总量尚不能满足居民的现实需要，同时布局也不合理，这些都是制约我国卫生事业发展的内部结构性问题，是“十三五”阶段需要进一步解决的问题。目前我国医疗卫生资源配置不合理主要体现在卫生人力配备、区域规划医疗机构、医疗设备配置等方面。无论是我国不同地区之间还是地区内部，卫生资源均存在不公平和不合理两大问题[21]。在人力资源配置上也倾向于经济发展水平较好的地区[21]。卫生资源的利用不充分，在经济发达地区和一些省会城市的三级综合医院出现一号难求、一床难求的现象，而一些基层医院门可罗雀，二级医院床位不能充分利用、先进诊疗仪器闲置；一些医院由于过度引进尖端医疗设备，导致卫生资源的严重浪费，这些都是卫生资源利用与配置不合理的体现。政府应该重点支持卫生资源水平较低的地区，促进卫生资源公平合理配置。在人力资源配置方面，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。从政策上积极推进分级诊疗制度，根据不同省份的实际情况，严格建立逐级转院制度。建立机构设置合理、人员素质较高、服务功能健全、运行机制科学、监督管理规范的医疗卫生服务体系。对于各种卫生资源，国家能够公平、平等分配，居民能够公平、平等享有，才能从宏观上解决不公平问题，进而实现横向公平和纵向公平，才能使全体居民平等受益。在加快缩小区域经济水平差距的同时，根据我国各地区的实际情况，严格量化常住人口多的地区的基本医疗资源量，制定符合我国不同区域实际需求的卫生资源配置标准，调整不同地区卫生资源布局，进而提高医疗服务的可及性和公平性。