术中快速冰冻标本信息系统构建与应用研究*

□ 朱玲珠 ZHU Ling-zhu 丁珠华 DING Zhu-hua 周青华 ZHOU Qing-hua 许晓红 XU Xiao-hong

我院为一所三级甲等医院，有21 个手术间，年手术量26000 余台。年手术病理标本约16590 例，其中快速冰冻标本约3850 例，占比为23%。由于建院年限久远，医院的物流设施不完善，结构布局存在局限性，标本主要靠人工传送，所以不同程度地存在病理标本流程不合理、运送效率低及快速病理标本结果反馈信息不直观等问题[1-2]。2013 年10 月至2014 年1 月期间，我院共发生11 例术中快速冰冻标本从离体到报告接收等待平均时间达56 分钟，其中标本报告时间平均为29 分钟，而标本传递送检时间为27 分钟。如何提高快速冰冻标本的送检效率、及时准确获得标本报告显得尤为重要。笔者探索在我院原有成熟的手术病理标本条码管理系统基础上，搭建术中快速冰冻标本信息管理系统，通过相关数据分析反馈，合理控制标本送检流程，建立质量环节追溯，减少了冰冻标本结果等待时间。

术中快速冰冻标本管理背景

1.管理现状。基于我院的老建筑布局，手术室分为两个相隔较远的区域，与距离较远的病理科标本接收处形成一个三角形式的路途，送检快速冰冻标本靠人工步行传输，无现代化设备支持。标本登记实行手工登记，存在信息单一、字迹不清、遗漏登记等现象。术中快速冰冻病理申请单为手工填写，术中快速冰冻病理标本报告采用传真发送形式完成。

2.存在问题。原标本管理模式操作方便，但管理粗糙，不符合当今医院信息化管理的大趋势。由于缺少送检流程、质量的监控，造成了快速冰冻标本的具体流向不明确，导致巡回护士常反复打电话催促病理科出报告，造成了部门之间的相互埋怨；传真发送报告的形式存在耗时、传送的潜在风险，不利于医务人员之间的有效沟通。

改进原则

1.信息化原则。基于医院已有信息系统如HIS、手术室麻醉、病理信息等系统进行相互关联，设计开发术中快速冰冻标本信息管理系统。实现术中快速冰冻病理申请单及病理结果报告单均采用电子信息形式传送，做到信息实时传递。

2.追溯性原则。信息系统能直接追溯到每例标本从离体、标签打印、送检、标本接收、出具报告、接收报告、质量问题反馈等各环节信息，直观可视化，便于查询相关信息状态。

3.防呆设计原则。标本申请到报告接收存在8 个环节，考虑每个环节关系到报告及时送达，故需进行防呆设计，否则易出现病理单信息漏登、传送环节不明确现象，不利于质量控制。

4.责任到人原则。系统每个环节完成后需进行工号密码确认，记录相应的责任人姓名，责任到人。

术中快速冰冻标本信息管理系统

1.操作步骤。(1)手术室巡回护士在手术患者麻醉前核查医生术前递交的术中快速冰冻病理标本电子申请单，标本名称可预先保存；(2)打印标签。标本离体后由巡回护士再次核查快切标本名称、病人信息后，完成打印标签，工号密码确认；(3)粘贴标签。由巡回护士将标签张贴在手术标本专用封口袋中上方，与主刀医生再次核查标本名称、左右侧、病人姓名、住院号等信息；(4)送检标本。巡回护士将标本送至手术室病人入口处扫描标本，完成标本登记；(5)传递标本。巡回护士将标本交接给手术室标本专职人员，后者对标本进行扫描完成标本传递登记；(6)交接标本。标本专职人员传送标本，在病理科接收台与病理科接收人员通过扫描条形码交接，病理科接收人员需进行工号密码确认；(7)发送报告。病理科报告结果一旦经过双人审核电子签名后，系统自动将结果传送至快速冰冻标本管理界面；(8)接收报告。巡回护士审核并报告信息，报告主刀医生到电脑前双人审阅标本结果，护士当即打印结果存放病历，系统后台会自动记录接收护士、医生姓名、报告接收及打印时间；(9)质量反馈。如遇标本留取、标签打印等质量问题，病理科接收人员输入相应信息传递给快速冰冻标本管理界面，巡回护士负责接收确认并作相应处理。

2.快速冰冻标本信息管理系统界面。术中快速标本信息管理系统实现功能的界面分为：信息状态查询、快速冰冻标本报告查询、送检流程各环节耗时查询、标本报告接收、报告打印、标本质量反馈等。

2.1 标本信息状态查询(见图1、图2)。手术、病理标本的信息登记；条形码的打印；标本状态追踪；标本数目查询、核对；标本诊断结果录入；标本诊断结果查询；系统维护[3]；各节点时间及责任人体现等。

图1 标本信息状态查询

图2 标本结果信息查询

2.2 送检流程中各环节耗时查询(见图3)。体现标本条码打印时间、护士送检时间、核查时间、工友送检时间、标本等候信息、工友传递时间、病理科接收时间、快切报告时间及手术室获得报告时间及快切报告从送检到报告的总时间。便于及时追踪查询，实现传送标本质量实时监控，提高工作效率。

图3 送检流程中各环节耗时查询

2.3 标本报告接收功能(见图4、图5)。快速冰冻标本报告结果一旦经过病理科检验、双人审核电子签名后，系统自动将报告结果推送至病理报告界面，跳出对话框，经过巡回护士查询、接收、打印、通知医生审核后，系统就能清楚显示接收时间、报告人与接收人信息，做到有据可查。

图4 快切标本报告接收界面

图5 快切病理报告单打印界面

2.4 标本质量反馈。系统设计有标本质量监控内容，对任何可影响标本检测结果、有质量问题的标本可通过界面进行实时反馈，巡回护士接收并及时处理。

结果

1.术中快速冰冻标本信息管理系统于2014 年4 月正式使用。现收集系统使用前后数据进行分析，结果显示，快速冰冻标本离体到病理科接收标本时间发生了明显改变，具体见表1。

2.术中快速冰冻标本信息管理系统的搭建，取消了繁琐的手工登记环节，实现了申请单电子化及病理报告结果信息实时传递、打印等功能，外科医生及病理科反馈使用方便，满意度高。2014 年12 月此系统已成功复制到集团内其他三家医院使用。2015 年12 月19 日在中国患者安全大会上，本项目作为我院递交的《利用信息技术建立各类手术标本追溯系统》中的一项，被评为2015 中国患者安全典型案例收入库。

表1 信息管理系统使用前后标本送检时间分布(分钟)

讨论

1.实现了术中快速冰冻标本的精细化管理，提高了医务人员的工作效率与管理质量。系统投入使用后，减少了手工操作出错的情况，方便对标本送检的整个过程及流程进行追溯、监控，有利于标本信息的统筹管理及原因分析，实现病理标本“零缺陷”管理的目标，为实现医护质量高效、优质、安全提供保障[4]，提高了手术室病理标本的管理水平和工作效率。

2.创建了术中快速冰冻标本的质量管理平台。术中快速冰冻标本从标本申请、离体、核对、送检、接收、报告等信息均实现了网上共享。如当天已申请术中快速冰冻标本数、已送检标本数、已核对标本数、已接收标本等及报告结果等各种统计数据，可以准确查询某一个标本的全部处理信息，所有数据提供可视化，可供分析及持续质量整改。

3.严格执行了书面诊断报告制度。认真落实患者、职工安全目标，加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递信息，使手术治疗更加精准。术中快速冰冻标本结果的病理诊断，对手术及后续治疗决策的影响具有决定性作用。电脑书面直观的诊断报告避免了电话报告导致的信息接收差错。

4.进一步提高了科室之间的沟通效率。术中快速冰冻标本送检过程由手术医生、手术室护士、送检人员和病理科人员共同参与完成，期间涉及各类手术病理标本的批量转移及不同科室医护人员之间关于手术病理标本信息的传递，较其他标本更容易出错[5-7]。通过网络进行采集、核对、送检、接收、诊断、查询，改变了传统的信息传递方式，减少了信息传递错误，提高了科室之间的沟通效率，提升了临床服务满意度。建立术中冰冻快速标本信息管理系统，每个环节直接责任到人，使工作人员责任心显著提高，进一步提高了标本管理的质量。