术前心理及行为干预对甲状腺肿瘤患者气管拔管的影响

□ 詹小芳 ZHAN Xiao-fang 王丽芬 WANG Li-fen 沈祝苹 SHEN Zhu-ping

全身麻醉手术后患者不能按指令动作，发生不同程度的不自主运动即被视为躁动，这是患者情绪反应和反射对抗的表现[1]。其原因可能与麻醉药物残留、疼痛、气管导管不能耐受及术前的心理压力等有关。这种症状不仅会影响患者术后恢复，还会降低其对护理服务的满意度，从而引起医患纠纷[2]。因此，如何减轻患者的心理负担，降低不愉快的程度使患者处于最佳的状态安全地度过围手术期是近年来护理工作的重点之一[3]。本研究目的在于了解术前心理及行为干预能否减少患者拔管时的躁动，以及提高患者拔管时的配合程度，从而减轻患者的痛苦。

资料与方法

1.一般资料。选取2018 年10 月1 日至2018 年11 月30 日我院甲状腺手术患者60 例；年龄17 ～69 岁，其中男20 例，女40 例，良性肿瘤8 例，恶性肿瘤52 例。随机将其分为观察组和对照组，每组各30 例。入选标准：(1)精神意识正常，能进行普通话交流；(2)行全麻下气管插管术；(3)单纯甲状腺手术；(4)手术无须插留置尿管；(5)无其他系统严重疾病。

2.术前心理干预。两组患者术前均接受病房护士、麻醉医生及手术室护士的常规术前健康宣教和术前准备。观察组患者在进入手术预麻室后给予系统的有针对性的心理干预。心理干预的内容包括以下几个方面：(1)主动与患者沟通，根据患者的性格偏向给予正确的引导和鼓励，建立良好的医患关系，增加患者对医务人员的信任。(2)认知的指导：向患者介绍甲状腺手术的过程，让患者对手术有大概的了解，重点向患者解释气管插管和拔管的作用及过程。及时矫正患者的错误认识，建立气管拔管的理性认知。(3)倾听患者的意见和自我感受，针对性地进行正面的心理辅导，消除其错误认识，同时可以列举相似病例以增加患者的自信心，指出心理因素对自身恢复的影响，促使患者主动调整心理[4]。

3.术前行为干预。两组患者术前均常规告知术后麻醉苏醒期拔管时需要配合的工作。观察组患者在进入预麻室后再次告知复苏时口中会有气管插管和牙垫以及因此带来的不适，重点讲解如何配合麻醉医生进行呼吸。(1)术后麻醉叫醒。手术结束后，麻醉逐渐苏醒，意识逐渐恢复，出现自主呼吸，这时麻醉医生会呼叫患者名字，如：“某某醒醒，手术做好了，大口呼吸。”促进患者意识恢复。(2)口腔内异物提醒。患者意识恢复后，能感受到口腔内的气管呈现异物感，轻微的疼痛、口干、呼吸受阻等不适感，对这些术后普遍现象，作为护理人员要时刻关注患者反应，及时提醒患者不要紧张，不要过多的吞咽或是向外吐气管导管，听从麻醉医生的指导。(3)告知拔管过程，稳定患者情绪。患者按照麻醉师的指令动作，如睁开眼睛，平静均匀的呼吸等，在此过程中麻醉医生会帮助患者吸出口腔及咽部分泌物。吸痰时会引起呛咳、恶心呕吐等情况，提醒患者不必过于紧张，暂且忍耐。(4)时刻关注患者拔管反应，及时干预。拔管操作中，及时提醒患者配合麻醉医生做好深呼吸。当麻醉师帮患者拿掉牙垫，边吸痰边向外拔除导管时，及时提醒患者张开嘴巴大口透气，不可以咬着气管导管。只有患者与麻醉医生相互配合，才能尽早拔除导管，减少气道的损伤及痛苦。在对气管插管有了初步了解之后让患者张口模拟苏醒期口中有气管导管，并在此基础上通过口腔进行深呼吸，即张口深呼吸训练，并且要反复练习以习惯这样的呼吸方式，这样在麻醉复苏期拔管时能够更好地适应带管呼吸以配合麻醉医生拔管。

4.麻醉及手术方法

4.1 麻醉方法。两组患者均采用全身静脉麻醉，在纯氧状态下按每公斤体重给予相同剂量的镇静、镇痛和肌松药进行麻醉诱导。全麻后行气管插管，连接呼吸机后以75%左右氧浓度控制呼吸，术中以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。

4.2 手术方法。手术常规采用仰卧位，待气管插管结束后肩下垫长园枕，头部枕头圈，呈颈仰卧位。常规消毒铺巾，取颈前横切口，常规分离后切除甲状腺送术中病理快速检验，按需要清扫颈部淋巴结，冲洗术野，严密止血，放置负压引流管一根，逐层缝合，完成手术。

5.观察指标

5.1 躁动分级评估。参照Ricker 镇静-躁动评分(SAS)将躁动分为四级[5]。0 级为安静，容易唤醒，服从指令，能够忍受轻微不适。1 级为当吸痰等有刺激性动作时有抵抗，通过语言安慰后能够合作。2 级为无刺激时仍有躁动，双膝弯曲，双臂不时有触摸切口、面部的动作需要保护性约束并反复言语提醒劝阻，咬气管插管。3 级为剧烈挣扎，试图翻身或拔管，在保护性约束同时还需要手术医生和护士协同制动。

5.2 拔管配合程度。患者拔管时的配合程度分为3 级，计1～3分。1 分为非常配合，患者非常配合麻醉医生拔管，表现为安静，无躁动，完全听从麻醉医生指令配合完成动作及呼吸，吸痰带来的不适也能够忍受。2 分为较配合，患者表现为有轻微躁动，需要麻醉医生大声并反复指导才能合作。3 分为不配合，患者表现为极度躁动，需要巡回护士或手术医生大力约束才能保证安全，对于麻醉医生的指导不予理睬。

6.统计学方法。采用SPSS 统计学软件分析，计量资料以s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.患者一般资料比较。两组患者的年龄、性别、手术时间、甲状腺肿瘤的良恶性比较，差异均无统计学意义(p＜0.05)，见表1。

表1 患者一般资料

2.两组患者躁动分级比较。两组患者苏醒期拔管时躁动程度比较差异有统计学意义(p＜0.05)，观察组的躁动程度明显低于对照组，见表2。

3.患者拔管配合程度比较。两组患者在麻醉苏醒期的拔管配合程度差异有统计学意义(p＜0.05)，观察组的拔管配合程度得分明显高于对照组，见表3。

表3 患者拔管配合程度得分

讨论

1.术前心理及行为干预对患者麻醉苏醒期拔管时躁动的影响。表2 结果表明，术前心理及行为干预可以有效减少甲状腺肿瘤患者气管拔管时的躁动。现代医学理论[6]认为全麻后苏醒期躁动是一种特殊的麻醉并发症。在麻醉苏醒期患者意识还没有完全清醒，不能控制自己的行为，容易引起躁动不安[7]。尽管麻醉医生及护士会针对手术和气管插管进行术前告知，但术前肿瘤患者一般会把自己的注意力集中在肿瘤是否是恶性的，手术能否成功上，对于麻醉医生和手术室护士的术前告知没有很好地理解，致使患者在感觉恢复而意识尚未恢复时，由气管导管的刺激引发反射性对抗，引起不同程度的躁动，而对于拔管时的躁动目前还没有特异性的治疗方式[8]。本研究从护理的角度出发，针对此现象在患者进入手术预麻室后进行针对性的心理及行为干预。因为患者在进入手术室后思想会高度集中，会认真仔细地聆听医生或护士的每句话，所以在此时进行干预效果更佳，使患者从心里接受并提前适应应激源，故而在复苏期气管拔管时能够忍受气管导管带来的不适，减少躁动。

3.术前心理及行为干预对患者麻醉苏醒期拔管时配合程度的影响。表3 结果表明，术前心理及行为干预可以有效提高甲状腺肿瘤患者气管拔管时的配合程度。随着优质护理的广泛开展，体现一切以病人为中心的服务理念，护理界开始了许多有目的、有意识的追求舒适护理的临床实践和科学研究[9]。全麻手术气管插管病人的痛苦除了手术带来的以外，还有很大一部分来自气管插管。一方面，气管插管会增加病人的心理负担，另一方面，会对患者气道造成一定的损伤，如口咽部干燥、疼痛、出血，甚至有喉痉挛等严重并发症。有研究表明，开展术前心理干预可以有效缓解患者负面情绪，使其积极主动地配合术后拔管，提高拔管效率，减轻痛苦[10]。本研究在术前对患者进行针对气管插管及术后拔管的心理及行为干预，使患者在术前就对术后麻醉复苏期口中气管插管有一定的心理准备，增强自我承受能力。同时，术前的干预也指导患者在苏醒期怎样积极主动配合拔管，从而增加患者拔管时的配合程度。

综上所述，术前的心理及行为干预可以有效减少患者复苏期拔管时的躁动和提高与麻醉医生的配合度。气管拔管作为手术的一个重要环节，对患者的影响不言而喻。有目的地针对导致复苏期躁动和影响配合度的原因加以预防，对于临床麻醉工作的顺利进行和保证患者围手术期生命安全具有重要意义。因此，术前心理和行为干预是减少复苏期拔管时的躁动和提高与麻醉医生配合度的重要措施，也是护士主动了解、关心、爱护患者的举措，体现人文关怀，增进患者的舒适度，增加患者对医护人员的信任。