住院患者医患关系认知评价及与应激、医生信任度的关系

陈 妍，杨曼华，林巧凤，简钢仁

目前，医患关系紧张现象较为突出，甚至常发生暴力伤医事件[1]。良好的医患关系认知评价与和谐的医患关系密切相关[2]。患者对医生信任度指患者对医生能力和动机的信心，相信医生从患者最大利益出发医疗活动的信任程度，患者较高的医患信任度是构建良好医患关系的基础[3]。住院患者处于较高的心身应激水平，干扰患者认知判断，易产生负性情绪反应，影响医患人际沟通效果[4]。关于人际信任的已有研究显示，个体间人际信任程度受应激（情境）因素影响而下降[5]。因此假设住院患者高应激状态可能影响其对医生的信任度和医患关系认知评价。目前，未见关于住院患者的应激、医生信任度与医患关系认知评价的研究。依据研究假设，本研究拟通过对住院患者问卷调查，探讨应激、医生信任度与医患关系认知评价之间的关系，为提高患者心理健康及改善医患关系提供理论指导。

1 对象和方法

1.1 对象 根据《临床流行病学：临床科研设计、测量与评价（第3 版）》对多因素分析样本量含量估计的规定，最终确定本组研究样本量为560 人[6]。采用分层整群随机采样方法，于2014-06 至2014-07，在福建省福州地区随机原则采样，以医院级别为分层标准，按照随机原则、根据医院住院患者年平均人数比例分层。5 ∶3 ∶2 抽取福州三所三甲、两所二甲、十所一甲综合性医院，患者住院号末尾两位加上入组日期末尾两位查DOLL 随机数据表取样方法抽取的住院患者作为本组研究对象进行问卷调查研究。纳入标准：（1）住院时间≥3 d；（2）年龄≥14 岁；（3）有自知力并知情同意本次研究。排除标准：（1）住院时间≤3 d；（2）年龄<14 岁；（3）缺乏自知力或不同意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）采用中国版医患关系量表 （Patient Doctor Relationship Questionnaire 13-Item Version，PDRQ-13）测评患者对医患关系的认知评价。该量表共13 个条目，包括患者对医生的满意度、医生的平易近人性两个维度。每个条目从“相当同意”～“相当不同意”用Likert 5 点计分，总分在13～65 分之间，评分越高，患者认为医患关系越好。总量表Cronbach's α 系数为0.75，分量表Cronbach's α 系数在0.76～0.86 之间[7]。（2）采用中文版医院应激评定量表（Hospital Stress Rating Scale，HSRS）测评研究对象的应激水平。该量表共含有49 个条目，包括环境不熟悉（HSRS-1）、不舒适（HSRS-2）、信息缺乏（HSRS-3）、严重疾病的威胁（HSRS-4）、家庭和社会因素（HSRS-5）五个维度。用“有”“无”评定事件出现频率，再依据事件对个体影响程度赋予评分，总分在0～577 分之间，评分越高住院患者应激水平越高。总量表Cronbach'sα 系数为0.84，分量表Cronbach's α 系数在0.74～0.84 之间[8]。（3）采用维克森林医师信任量表中文修订版（Chinese version of Wake Forest Physician Trust Scale，WFPTS）测评研究对象对医生的信任程度。该量表共含有10 个条目，包括仁爱和技术能力两个维度；“非常不同意”～“非常同意”用Likert 5 点计分，总分在10～50 分之间，评分越高表示患者对医师的信任程度越高。总量表Cronbach's α 系数为0.89，分量 表Cronbach's α 系 数 在0.85～ 0.87 之间[9]。

1.2.2 测量方法 确定研究对象后，采用个体施测方式现场问卷调查。统一指导语，让被试填写中国版医患关系量表(PDRQ-13)、中文版医院应激评定量表(HSRS)、维克森林医师信任量表中文修订版(WFPTS)，因病情或文化程度无法独立完成问卷者，测试者中立态度以语言形式问卷测试，现场核对问卷完整度并收回。发放问卷580 份，因填写资料不完整剔除15 份，回收有效答卷565 份，有效率97.4%。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0 软件对数据进行描述和分析。计数资料采用频数与构成比描述。计量资料采用描述，组间比较采用t 检验、单因素方差检验；设F=0.5 进入，F=1.0 删除，以向前方法进行多因素线性回归分析，探讨PDRQ-13、HSRS、WFPTS间关系。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 研究对象565 人，年龄14～70 岁，平均（47.0±2.0）岁。患者PDRQ-13 条目分均值（2.89）低于中值强度（3.00）；低于中值水平（＜3.00）以下349 人，占61.8%。

2.2 住院患者PDRQ-13 评分人口学比较 病情重度住院患者PDRQ-13 评分低于中度或以下患者；三甲医院住院患者PDRQ-13 评分低于二甲或以下患者。组间比较差异有统计学意义（P ＜0.01，表1）。

2.3 住 院 患者PDRQ-13、WFPTS、HSRS 各 因 子评分的逐步多重回归分析 （1）考虑住院患者不同类型应激对医生信任度、医患关系认知评价可能有差异影响的理论假设[11]，以PDRQ-13 评分为因变量，WFPTS、HSRS 各因子评分为自变量进行逐步多元回归分析。结果显示WFPTS、HSRS-4 评分进入回归方程，对PDRQ-13 评分预测的变异量为25.2%（F=62.71， P<0.01）；（2）考虑患者住院应激与其对医生信任度可能呈交互效应影响其对医患关系认知评价的理论假设[5]，生成“WFPTS×HSRS-1 评分”、“WFPTS×HSRS-2评分”、“WFPTS×HSRS-3 评分”、“WFPTS×HSRS-4评分”、“WFPTS×HSRS-5 评分”；以PDRQ-13 评分为因变量，WFPTS 与HSRS 各因子相乘评分为自变量进行逐步多元回归分析。结果显示WFPTS×HSRS-4评 分、WFPTS×HSRS-3 评 分 进 入 回 归 方 程， 对PDRQ-13 评分预测的变异量为24.7%（F=60.33， P<0.01），见表2。

表1 患者PDRQ-13 评分人口学比较（分，）

表1 患者PDRQ-13 评分人口学比较（分，）

注：PDRQ-13，中国版医患关系量表

人口学特征 人数[n（%）] PDRQ-13 F/t 值 P 值 两两比较P ＜0.05性别 1.48 0.09 男 321（56.8） 38.16±6.46 女 244（43.2） 37.20±6.71年龄 1.46 0.091 <35岁 148（26.2） 39.72±6.58 35~65岁 315（55.8） 37.41±6.72 >65岁 102（10.2） 37.03±6.56学历 1.68 0.092 大专以下 389（68.8） 38.93±6.82 大专或以上 176（31.2） 36.16±6.57疾病严重程度[10] 19.59 0.001 重度＜轻度、中度 轻度 194 （34.3） 40.46±6.50 中度 321（56.8） 39.84±6.33 重度 50（8.9） 35.06±6.54科别 1.49 0.096 内科 268（47.4） 38.27±6.44 外科 297（52.6） 36.56±6.50医院等级 29.01 ＜0.001 三甲＜二甲、一甲 三甲 255（45.1） 30.30±6.08 二甲 182（32.2） 40.26±6.58 一甲 128（22.7） 39.26±6.58

表2 住院患者PDRQ-13、WFPTS、HSRS 各因子评分的逐步多元回归分析

3 讨 论

关于患者对医患关系评价的研究，本组研究结果与已有研究结果相似[12]。本组结果显示，住院患者对医患关系评价较低，其中病情较重患者群体、三甲医院患者群体更为显著。结果考虑：（1）医患关系评价较低可能与医疗制度、舆论导向、医患双方关系认知偏差等因素影响有关[13]。（2）病情严重患者群体对于医患关系评价较低考虑可能与该群体住院期间应激反应更高有关。相关分析显示，患者住院环境陌生、信息缺乏以及疾病威胁应激反应可降低患者对医患关系的认知评价。首先，患者住院环境陌生、信息缺乏较易引发焦虑情绪，消耗心理资本，可能导致患者对医患关系认知评价较低[14]；其次，疾病威胁可能引发患者恐惧以及由恐惧产生的求助心理，使其对医生期望值处于较高水平，这与医生实际工作状态匹配度较差，可能成为医患关系认知评价较低的内在因素[15]。 （3）三甲医院住院患者群体医患关系认知评价较低。首先，三甲医院医疗资源与患者住院负荷不匹配，三甲医院医疗服务不到位可能是引发医患关系评价的直接因素；其次，三甲医院诊治程序相对规范，患者在住院期间对于繁琐的医疗检查、化验和治疗所引发的不适感以及衍生的费用增加，加之与期望所获取的医疗信息不匹配，可能引发患者医患关系认知评价较低；再次，三甲医院病情重型患者相对较多，也可能是医患关系评价较低的因素之一[16]。

本组相关、回归结果显示，住院患者对医患关系的认知评价与对医生的信任程度呈正相关。结果考虑可能与患者对医生信任程度较高获得专业身心支持的机率较高有关[17]。首先，患者对医生信任度较高，可无障碍与医生进行专业医疗信息沟通，有利于了解与疾病相关的信息，缓解患者疾病威胁所引发的恐惧心理，增加患者安全感；其次，患者对医生信任度较高，可无障碍与医生进行专业情绪情感交流，有利于焦虑情绪释放，缓解身体不适引发的负性情绪水平。

本组回归结果显示，住院患者信息缺乏以及疾病威胁所引发的应激反应，可能通过降低患者对医生的信任度而影响医患关系的认知评价；同时，患者对医生信任度较低可能会加重患者住院由于信息缺乏、疾病威胁所引发的应激反应，影响其医患关系的认知评价。首先，患者住院由于专业医疗信息的缺乏和疾病的威胁易引发患者处于高度恐惧和焦虑状态，感知觉相较常态下敏感、认知判断能力降低，均会降低患者的人际信任度，影响与医生交流沟通中理解、判断能力，可能降低患者对医生信任度，影响对医患关系认知评价较低[18]。其次，患者由于对医生信任度较低而较难达到与医生病情信息无障碍沟通效果，医生掌握病情不够及时、全面，较难快速有效控制疾病以及疾病所引发的身心不适，从而加重患者的不安全感及焦虑情绪。并且，患者对医生信任度降低较难与医生进行情感沟通，负性情绪缺乏有效排泄途径，消耗心理资本，增加对应激的易感性，加重住院应激反应，协同加重对医患关系不满意。此外，住院患者信息缺乏并不能单独预测患者对医患关系认知评价较低。但当患者对医生信任度下降时可能会影响信息缺乏引发的应激反应，加重对医患关系认知评价较低。结果提示，医患沟通中，医生从语言沟通到医疗行为应注意给予患者信任感，重视患者的心理、行为反应，减轻由于对医生缺乏信任而引发的医患矛盾。

综上，住院患者医患关系认知评价较低，在医院等级间、病情分级之间有差异性表现，受住院信息缺乏、疾病威胁应激与对医生信任度低交互影响。本组研究对象局限于的横断面调查，患者对医生信任度低在其住院应激与医患关系评价之间是否呈中介或调解效应，仍需纵向追踪调查，这也是我们今后的研究方向。