智慧医院下病案信息管理可持续发展方向

张中花

安徽明确2020年前将通过健康信息平台，实现“安徽便民服务平台、远程诊疗服务平台”。患者手持一卡通可在医院健康信息平台终端上自助查阅既往门诊、住院信息；审核办理外调复印，打印病案客观部分如手术记录单等用作法律文书；医师诊疗时在健康信息平台可查阅患者所有就诊信息；医院管理层在健康信息平台可以看到全院运转的状态，包括OA（Office Automation System）的办公系统。医院进入全面无纸化全数字时代。健康信息平台就是所有患者完整规范的电子病案信息集成系统，由文字、图片、影像、语音、多媒体等组成，是患者在院内的一切医疗活动的记录[1]。目前某院电子病案信息化体系建设滞后，病案信息使用过程中依赖纸质病案，及时性、准确性、便捷性都有影响，健康信息平台需大力建设。现就在智慧医院背景下某院病案管理如何持续性发展进行分析。

1 某三甲医院病案信息管理现状

该院纸质病案数量庞大，共有130万份，且纸质病案逐年增加，需要不断扩大库房面积和增添密集架，另外库房通风、保洁、防霉、防虫、温度湿度控制等，维护成本极高。该院电子病案零碎不规范，散落在多系统内碎片似的患者病案信息使用时不完整不方便，利用价值较低。从表1可以看出，从1972-1996年25万份没有电子病案；1997-2012年50万份有电子病案首页；2013-2018年55万份有整份电子病案。2013年增添多媒体翻拍技术-电子病案照片形式，用于替代纸质病案的外调复印、职称晋升[2]。

2 某三甲医院病案信息管理存在的问题

2.1 电子病案信息化体系不先进 硬件设施不完善

电子病案信息系统模式落后，局域网内工作站没有集中统一管理，碎片似的信息加上审核不规范，调用很困难；系统运算能力低下，调用信息需等待0.5-1分钟；病案管理科的电脑, 都是入门级的，调用几年数据用EXCEL表时，都会很缓慢甚至死机；医院病案服务器存储量小、数据融合与集成效率低；防火墙安全级别不够，病毒时常困扰，这些都成为制约医院病案信息化建设的重要因素。

2.2 管理层的病案信息管理意识不强

病案是医院最珍贵的科技档案[3]。虽说是最珍贵，但是病案不产生直接经济效益，维护管理还要花费大量的成本。医疗过程中资源分配重医疗轻病案管理，计划的病案楼几次易主，某院到目前为止没有专门的病案楼，病案管理科办公区和库房分散在医院；连续三年人才计划落空，调剂来是即将退休的护理人员。病案的重要性只是体现在检查评审时，三甲综合医院评审前，为了检查通过，病案管理科人山人海，出现病案管理人员连续十几天加班，临床各科医师轮番整改病历现象；再是出现重大医疗纠纷因为病案问题造成大量赔偿时，管理层才会强调病案管理和规范书写的重要性[4]。

2.3 病案管理科缺乏现代化的专业人才

随着物联网和计算机技术的发展，病案在社保付费、商保补偿、人工智能辅助技术、远程医疗方面发挥的作用越来越大。服务的范围变大，工作量也相应增大[5]。某院从2000年每月两千份病案增加到2018年每月近一万份病案，而病案管理人员几乎没有增加，严重缺编。现有人员大部分是转岗的护理人员，年龄偏大,知识陈旧，学习进修的机会又少。病案管理急需具有计算机知识及医学知识的多能人才及时进行病历整理归档、国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）、信息提炼和开发利用。目前某院的ICD准确率据调查统计仅为 50%-60%，远远低于美国等发达国家的平均水平[6]。

2.4 病案管理运行模式不科学

某院病案管理科挂靠在医务科下面，没有行政管理职能，工作被动，遇临床科室病案归档不及时、复制拷贝现象严重、甚至缺大项时无权处理。凡事向医务科反映，等处理意见下来时，早已失去了时效性，造成实际中病案管理工作制度落实不到位[7]。落后的管理模式严重的影响了病案归档的及时性、准确性、完整性。

3 病案信息管理可持续发展的措施

3.1 领导重视 全过程贯彻病案质量管理

3.1.1 病案是医院医疗品质的真实反映，良好的医疗制度，严格的过程管理是高品质病案形成的前提。在整个过程中，领导重视是首要，业务院长要积极参与医疗工作的过程管理；医院领导要对医务人员进行保驾护航，让他们置身于良好的医疗环境，全身心放松工作，严格按医疗制度执行治疗、手术、护理计划，为患者服务。这些是医疗质量的重要保障，也是产生高品质病案的基础。

3.1.2 选好科主任 各科科主任是本科室医疗责任负责人，科主任要起火车头作用，身体力行把专业素养和技术技能进行传帮带，在本科室构建稳固的三级梯队结构—主任医师、主治医师和住院医师，同时他们也是医院病案三级质控网的成员[7]。科主任要有宽阔的胸襟，爱护新人，积极鼓励他们学习创新，为医院的传承发展培养新生力量。这些是一个医院可持续发展也是病案管理可持续发展的源泉，医疗质量水平、病案资料的完整性、真实性和及时性都在这里形成。

3.1.3 医务处质管科不定期检查医疗工作制度执行情况。 三级医师查房制度、疑难死亡病例讨论制度、三查七对制度、用药配伍禁忌制度、病例书写制度等，不要让这些医疗工作制度仅仅挂在墙上，工作中要落到实处。只有严格执行医疗制度，才能确保医疗质量，确保高水平的病案形成。让医务人员知道，按制度进行医疗活动、规范记录医疗活动是还原真实的医疗过程，是保护患者的权益，也是爱护自己的行为。遇到医疗事故和医患纠纷时，首先进行病历封存，唯一的法律证据就是病案。

3.2 体制创新 确保72小时按质归档率达100%

传统的病案管理科隶属于医务处管理，仅仅管理归档的纸质病案，病案信息的主动开发利用缺乏。智慧医院的病案信息管理要求病案管理对病案的形成全程参与管理，通过对现病案的质控进行过程管理，对归档病案质控进行终末管理，对信息提取利用进行病案价值升华管理。某院是安徽省病案管理专业委员会的主任委员单位，在创新体制、模式运行方面已经有了可喜的改变。成立了病案管理委员会，由一把手亲自挂帅，组员分别是业务院长、各科科主任、病案管理人员，每月进行病案质量抽查。病案管理科现由业务院长直管，具有行政职能，对出院72小时后不能归档、缺病理报告等问题病历时，严格执行病案管理工作制度，按医院的奖惩制度执行。

表1 1972-2018年住院病案现状一览表（按出院时间）

3.3 加大投入 建设专业的全面信息化的病案信息管理平台

加大投入，引进先进的电子病历系统，配备高品质的硬件设备去支持，同时配备专业的软硬件工程师，让他们依靠物联网、云计算等技术，将病案管理、临床科室及医技科室系统整合兼容，打造安全级别高、模式先进的病案信息管理平台[8]。该信息平台，支持病人院内健康档案一体化集成，如文字、医学影像、图形、语音、数字信号、检查、检验报告等信息集成，辅助就诊；该信息平台，有标准化接口，将数据资源系统化共享，确保信息利用通道畅通，可以在线审核，防止病人信息泄露；该信息平台，支持智能化病案书写，利用智能检索、编辑、云医声等技术书写病案[9]，提升临床医师工作效能；该信息平台，支持病案书写时限、书写内容（逻辑性、重复性）、检查检验异常等全面质量监控，提高病案过程中智能化质控，及时发现问题修正错误。

3.4 引进人才 提高病案信息管理团队的服务能力

病案管理人员是智慧医院下病案信息管理可持续发展最重要的一环。合格的病案管理人员不仅需要仔细认真的工作态度，避免病案的错误归类及信息遗失；同时要具备较高的职业素养，自觉保护患者隐私，维护医院权益，杜绝私借、私印及私改病案；更要具备一定的医学专业知识的积累和很高的计算机运用能力。为了适应智慧医院的新形势，医院要引进具有医学与计算机知识复合型人才，补充新生力量，提高队伍的整体水平（据悉某院已经在高等院校招聘了2名卫生信息管理专业的研究生和一名本科生，2019年7月份到岗），有能力参与病案信息平台的建设和维护，在病案信息管理平台使用过程中，根据实际情况不断地优化平台，增大自助服务范围，提升服务意识和服务效能，努力做到：以患者为中心。继续开发掌上医院APP、微信APP，微博APP等终端平台，实现病案信息在线服务。为患者提供全面健康档案，改变信息查阅难，手续繁状态。在转变传统外调服务模式的过程中，完善电子病案信息调用机制，充分运用人脸识别技术，远程技术识别患者身份信息，保护患者隐私同时为其提供便利的互联网服务[10-11]，彻底改变无论多远多难，患者都要亲自来病案管理科进行身份审核、复印盖章状况，让患者少跑腿、好办事。

以临床一线为重心。完善医生工作站安全等级及身份识别能力，有的放矢为他们提供病人最新、最准、最全的健康资料，辅助诊断。提供智能化信息服务，提高医疗水平和效率。不断完善病案信息管理体系，达到病案书写智能化、病案质控智能化，减轻信息录入的工作量，解放医务人员劳动力，更好的为患者服务。

以医院为主体。病案信息管理平台，整合各工作站信息资源，共享互用，减少信息重复录入的工作量，为医院管理节省人力物力；提供准确的数据信息如疾病环比、疾病诊断相关分组依据、抗生素合理使用、服务半径信息、手术情况、治愈好转率和抢救成功率等，为医院的智能化管理、医联体合理布局、医院多维考核各部门的质量进行以及公共卫生部门决策提供数据支持。

总之，病案信息管理是医院管理的重要部分，在智慧医院建设中必将成为未来医院管理工作的核心。2020年前建成的健康信息平台就是以电子病案为核心的信息平台，病案将全面信息化，变封闭的医院内部档案资料成开放的信息资源，彻底打破“信息孤岛”，载体互联网，方便社区之间、院际之间、国际之间的信息共享。病案管理由此转型服务窗口，辅助临床，服务患者，帮助缩短就诊时间，改善就医体验，真正提高服务效能。在当前新医改政策下，协助解决“看病难、看病贵”这个民生问题是病案信息管理的可持续发展方向[12]。