肝血管平滑肌脂肪瘤的临床及超声造影特点分析：与肝血管瘤及肝细胞癌对比

庄博文，杨道朋，钟 娴，谢晓燕，谢晓华

(中山大学附属第一医院超声医学科 中山大学超声诊断与介入超声研究所，广东 广州 510080)

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma, HAML)是一种极少见的肝脏良性间叶源性肿瘤。HAML由平滑肌细胞、成熟的脂肪组织及畸形的厚壁血管按不同比例构成[1]。由于其成分的不均质性导致其影像学表现的多样性，术前诊断准确率较低[2]。既往研究报道，HAML在常规二维超声检查多呈高回声，与肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma， HCH)难以鉴别；其CEUS表现为“快进快退”增强模式，又与肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)相似[3]。本研究回顾性分析经病理证实的HAML患者的临床表现及超声特点，并与HCH及HCC进行对比，以期寻找具有鉴别诊断价值的特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院数据库中2005年1月—2018年11月就诊的40例经穿刺活检或术后病理证实的HAML患者(HAML组)的资料，男12例，女28例，年龄22～62岁，平均(39.8±10.6)岁，既往乙型肝炎病毒感染12例，无肝炎病史28例。同期从数据库中检索并随机抽取40例的HCH患者及40例HCC患者分别作为HCH组及HCC组。HCH组中，男18例，女22例，年龄22～73岁，平均(42.7±10.7)岁，既往乙型肝炎病毒感染5例，无肝炎病史35例；HCC组中，男37例，女3例，年龄35～84岁，平均(53.4±11.2)岁，既往乙型肝炎病毒感染35例，丙型肝炎病毒感染1例，无肝炎病史4例。

1.2 仪器与方法 常规二维超声及CEUS检查采用Siemens Acuson Sequoia 512超声诊断仪，4V1探头(频率1.0～4.0 MHz)，机械指数(mechanical index， MI)为0.17～0.20；Toshiba Aplio V超声诊断仪，PTV-375BT探头(频率1.9～6.0 MHz)，MI为0.06～0.10；Toshiba Aplio 500超声诊断仪，PTV-375BT探头(频率1.9～6.0 MHz)，MI为0.06～0.08；Aloka α10超声诊断仪，UST-9130探头(频率3.5 MHz)，MI为0.07～0.12。超声造影剂为SonoVue(Bracco公司)，使用前以5 ml生理盐水稀释，充分震荡后经肘前静脉团注2.4 ml，之后注射5ml生理盐水冲管。如患者肝内病灶数>1个，则选择最大且超声显像清晰的病灶为观察对象。首先以灰阶超声扫查肝脏及病灶，并通过CDFI模式观察病灶内血流情况。随后注射造影剂，在CEUS模式下连续观察6 min，增强时相为动脉期(0～30 s)、门静脉期(31～120 s)、延迟期(121～300 s)。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上超声诊断经验的医师在不知病理结果的情况下完成数据收集并独立回顾性分析图像。观察内容包括：病灶数目、部位、大小、回声、形态、边界、血供情况、有无肝内胆管扩张和血管癌栓，以及CEUS增强水平、增强模式、消退时间。如2名医师的判断结果不一致，则通过协商达成共识作为最终结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验分别进行HAML组与HCH组间及HAML组与HCC组间的比较；计数资料以百分率表示，采用χ2检验比较HAML组与HCH组间及HAML组与HCC组间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 HAML组与HCH组间患者性别(χ2=1.90，P=0.169)、年龄(t=1.22，P=0.227)及肝炎病毒感染情况(χ2=3.61，P=0.057)差异均无统计学意义。在HAML组与HCC组间患者性别(χ2=32.51，P<0.001)、年龄(t=5.58，P<0.001)及肝炎病毒感染情况(χ2=30.26，P<0.001)差异均有统计学意义，HAML多见于女性而HCC患者中男性居多，HAML发病年龄早于HCC，且90.00%(36/40)的HCC继发于肝炎病毒感染。HAML组及HCH组患者平均甲胎蛋白均属正常水平，而HCC组中55.00%(22/40)的患者存在甲胎蛋白升高。HAML组中，2例(2/40，5.00%)同时合并有肾脏血管平滑肌脂肪瘤。

2.2 常规二维超声表现 HAML组与HCH组间、HAML组与HCC组间病灶数目(χ2=1.84、0.11，P=0.175、0.747)及病灶大小(t=-1.62、-1.46，P=0.109、0.149)差异均无统计学意义(表1)。与HCH组比较，HAML组病灶边界(χ2=2.03，P=0.155)、回声(χ2=2.09，P=0.352)、形态(χ2=0.93，P=0.333)及血供(χ2=3.08，P=0.079)差异均无统计学意义(表1)。与HCC组比较，HAML组病灶边界(χ2=6.19，P=0.013)、回声(χ2=9.59，P=0.008)差异均有统计学意义(表1)，而病灶形态(χ2=0.94，P=0.333)及血供(χ2=1.23，P=0.267)差异均无统计学意义(表1)。HAML(55.00%，22/40)及HCH(60.00%，24/40)病灶均以高回声为主；而HCC病灶则以混合回声(37.50%，15/40)和低回声(40.00%,16/40)多见，且部分病灶边界不清(10/40，25.00%)。

2.3 CEUS表现 HAML组与HCH组间、HAML组与HCC组间动脉期增强表现(χ2=0.35、3.12，P=0.841、0.211)差异均无统计学意义(表1)，而门静脉期(χ2=18.29、14.49，P均<0.001)及延迟期增强表现(χ2=31.03、7.62，P均<0.001)差异均有统计学意义(表1)。虽然HAML(37/40,92.50%)及HCH病灶(38/40,95.00%)动脉期均以高增强为主，但HCH病灶中62.50%(25/40)为典型的周边结节样高增强(图2)，而仅2例(2/40, 5.00%)HAML出现动脉期周边结节样高增强。

HAML组25例(25/40，62.50%)CEUS表现为“快进快退”模式(图1)；而在HCC组中36例(36/40，90.0%)出现典型的“快进快退”表现(图3)，且二者消退为等增强的时间分别为(43.52±15.90)s和(35.44±13.53)s，消退为低增强的时间分别为(150.74±52.48)s和(91.87±45.52)s，HAML组与HCC组间强化消退为等增强(t=-2.46，P=0.016)及低增强的时间(t=-5.35，P<0.001)差异均有统计学意义(表1)。

图1图1患者女，25岁，HAML A.二维超声示肝左外叶一不均匀稍高回声病灶； B.CDFI于病灶周边可探及散在点状血流信号； C.CEUS动脉期呈均匀高增强，周边可见环状供血血管； D. CEUS门静脉期病灶呈等增强； E.CEUS延迟期病灶消退呈均匀低增强，消退时间为165 s

表1 HAML与HCH、HCC组二维超声及CEUS特征(例，n=40)

图2患者女，45岁，HCH A.二维超声示肝右叶一不均匀稍低回声病灶，周边可见不规则高回声环； B.CDFI于病灶周边可探及散在点状血流信号； C.CEUS动脉期呈周边结节样高增强； D、E.CEUS门静脉期(D)及延迟期(E)均见病灶增强向心性填充

3 讨论

血管平滑肌脂肪瘤是肾脏最常见的良性肿瘤，而原发于肝脏者(即HAML)少见。HAML多起病隐匿，患者多无明显症状和体征，体检偶然发现或肿瘤较大时引发上腹不适症状就诊。Tsui等[4]将血管平滑肌脂肪瘤按其成分比例分为4型，即混合型、平滑肌细胞为主型、成熟脂肪细胞为主型及畸形厚壁血管为主型。HAML以混合型最为常见。由于其病理成分多样，且偶有HAML术后复发及转移等恶性生物学行为的报道[5-6]，术前影像学诊断困难。

在临床特点方面，HAML好发于中青年女性，与HCH类似；而HCC则好发于中老年男性。虽然HAML女性患者较多，但其病理学的发生及生长与性激素并无明显相关[7]。本研究HAML组40例患者中12例(12/40，30,00%)有肝炎病毒感染史，可能与我国病毒性肝炎感染率较高有关；本组HAML患者甲胎蛋白水平均处于正常范围内，而55.00%(22/40)的HCC患者甲胎蛋白升高，提示甲胎蛋白是鉴别HAML与HCC的重要实验室检查指标之一[8]。

由于多数HAML病灶内含一定比例的脂肪组织，通常二维超声表现为高回声或高低不均的混合回声，但常规超声检查难以与其他肝脏高回声肿瘤(如HCH)相鉴别。HAML的回声状况不仅与病灶内脂肪含量有关，还与平滑肌及血管分布有关，当脂肪、平滑肌及血管在病灶内混合不均时，二维超声可见不均匀高回声[9-10]。部分HAML病灶中不含成熟脂肪组织，反射界面少，可表现为低回声，本组仅7例(7/40，17.50%)。组织病理学方面，HAML无纤维包膜，但与周围肝组织分界清楚，本研究中95.00%(38/40)的HAML病灶边界清楚，与HCH类似但有别于HCC病灶。少数HAML病灶CDFI可探及周边环状或弧形包绕的供血动脉(图1B)或内部丰富的血流，可能与HAML内含薄壁血管或厚壁畸形血管，部分肿瘤内有丰富的血窦有关[11]。

图3患者男，65岁，HCC A.二维超声示肝右叶一低回声病灶，周边肝实质回声粗杂不均匀； B.CDFI可探及病灶内部散在点状或条状血流信号； C.CEUS动脉期病灶呈均匀高增强； D.CEUS门静脉期可见病灶消退呈低增强，消退时间为90 s； E.CEUS延迟期病灶呈低增强，诊断为肝细胞癌

本研究中，92.50%(37/40)的HAML病灶出现动脉期高增强，在既往研究[8-10]报道中为89.5%～100%。本组62.50%的HCH病灶CEUS动脉期可见特征性的周边结节样高增强，而在HAML组中仅为5.00%(2/40),提示该动脉期增强特征是鉴别HCH与HAML鉴别的重要超声造影特点。本组HCC病灶动脉期均表现为高增强，但部分较大病灶内部因坏死而表现为不均匀高增强。CEUS的“快进快退”增强模式被认为是恶性肝脏局灶性病变的典型增强影像学特征，本研究在62.50%(25/40)的HAML病灶中可见此CEUS表现。既往研究[12]报道，由于影像学特征的存在重叠，HAML常被误诊为HCC，且误诊率超过50%。本研究显示，HAML病灶消退为等增强和低增强的时间均晚于HCC病灶(P均<0.05)，多数HAML病灶在延迟期才消退为低增强，而HCC病灶则多在门脉期消退为低增强，藉此亦可鉴别HAML与HCC。虽然临床特点(中青年女性，无肝炎背景)、常规二维超声表现(高或混合回声，边界清晰)及CEUS表现(动脉期呈均匀高增强、消退时间较晚)对HAML的诊断具有一定价值，但HAML与HCC在超声表现上仍存在明显重叠，尤其是CEUS表现为“快进快退”增强模式的病灶，超声诊断HAML时需谨慎。

本研究的不足：①为回顾性研究，可能存在患者选择方面的偏倚；②样本量相对较小，难以对HCC和HCH进一步分组分析；③由于部分病例的病理诊断来自于穿刺活检，难以完全反映HAML的病理分型，不能进一步进行病理分组分析；④仅对HAML与HCH间及HAML与HCC间进行比较，未能将其他富血供肝肿瘤纳入分析。

综上所述，HAML易误诊为HCH及HCC，熟悉HAML的临床特点、常规二维超声及CEUS的特点有助于提高术前诊断准确率。