浅谈应收医保款对医院的影响及管理对策

张科

摘要：为了充分发挥医保在我国医疗卫生事业中的基础作用，自2016年起人社部印发了《关于积极推动医疗、医保和医药联动改革的指导意见》，医保统筹范围扩大，从而使得医院与医保机构的结算金额也日益增加，业务关系也更为紧密，同时也增加了医院的应收医保款规模。在此背景下，本文从分析应收医保款形成的主要因素出发，总结和阐述了应收医保款对医院的主要影响，并在此基础上探讨了医院加强对应收医保款管理的对策建议，以期能够为医院合理降低应收医保款对其产生的影响，实现健康有序发展提供有价值的参考。

关键词：应收医保款;医院;影响;管理对策

一、应收医保款概述

应收医保款主要是指医院因向医保患者提供医疗服务而应向医疗保险机构收取的医疗款，在核算上应收医保款属于应收医疗款的一级明细科目。在实务中对应收医保款的管理主要包括未收款项追回、回款核销、拒付登记、账龄分析和月末对账等业务内容。

二、应收医保款形成的主要因素分析

从实务来看，当前我国医院的应收医保款形成的影响因素主要有两方面：一是应收医保款的回款时间滞后。受医院财务部门结算住院费的时间与医保部门上报统计医疗保险结构的报表之间的时间差异、医疗保险机构对报表进行审核到对医院拨款之间存在时间差异的影响，使得医院财务记账时间与收到医保拨款之间存在滞后性，往往存在跨年的情况，从而使形成了应收医保款;二是对账机制不健全而形成了应收医保款。在实务中，医疗保险机构对医院的拨款往往不会是全额拨付，而是会一次只按一定比例拨付，剩余部分在年底或者第二年以平衡款的方式进行拨付、医保违规审核扣款，而对于这些医疗保险机构拨付时间滞后及金额差异所形成的应收医保款，多数医院缺乏健全的对账机制来加以核对监督，从而导致应收医保款数额较大。

三、应收医保款对医院的影响分析

从患者的角度来说，当前的医保支付方式不仅减轻了患者的负担，同时也给其带来了较大的便利，但是对医院来说，应收医保款的形成对其产生了较大的不利影响，主要体现在以下三个方面：

（一）增加了医院垫付资金的压力，影响了资金周转

按照当前的医保协议，患者在出院时只需向医院支付按照医保政策需要自付的住院费用，其余的金额由医院垫付，医疗保险机构按月根据医院核算的返还金额申请，对其申报的原始资料和账表进行审核无误后再向医院返还其垫付的资金，根据医院垫付资金的返还情况看，这一周期正常情况下是三个月，再加上质保金和二次决算的返款一般会推迟到第二年。这种模式对于规模较大的医院来说，其需要垫付的资金总规模是十分庞大的，从而大幅增加了医院的流动性压力，严重影响了资金周转的速度，降低了资金的使用效率。

（二）医保违规审核扣除金额较大，对医院的生产经营带来了损失

审核扣除主要是指医疗保险机构对医院已经结算的不属于医保范畴的违规费用支出拒绝返款的行为，是对违规行为进行的处罚。对于医保违规审核扣除金额的产生，其形成因素具有多样性，但是对医院整体来说产生了两方面的不利影响：一是直接造成了医院垫付资金的损失，二是对医院的经营业绩也产生了负面影响，即在虚增了当年医院医疗收入的同时，难以回收的医保款也增加了医院呆坏账，坏账准备的计提会对医院最终的经营绩效产生抵减作用。

（三）给医院的财务管理和财务内部控制带来的不利影响

应收医保款的存在给医院的财务管理和财务内部控制带来的不利影响主要有三个方面：一是应收医保款的存在增加了医院财务管理工作的难度，即医院财务人员需要对应收医保款进行未收款项追回、回款核销、拒付登记、账龄分析和月末对账等财务管控活动，大大增加了医院财务管理工作的复杂度和难度;二是应收医保款所产生的呆账、坏账等特殊会计业务，给医院的会计核算带来了困难，同时也对医院医疗收入的真实准确性和利润数据等产生了负面影响;三是应收医保款的存在要求医院垫付大额的资金，在影响医院资金周转率的同时，还给其带来较大的流动性不足的潜在财务风险。

四、医院加强对应收医保款管理的对策建议

结合上文所述医院应收医保款的形成原因及其对医院可能在资金周转、资金及业绩、财务管理和财务内部控制等方面产生较大的不利影响，亟待采取对策加以应对。在此笔者结合自身的工作经营以及医保管理的相关规章制度等内容，建议医院从如下角度采取对策来加强对应收医保款的管理，降低其给医院的运营管理所带来的各种不利影响：

（一）从强化应收医保款的回款周期管理和分析入手，提升医院整体的资金周转效率

医院要提升其整体的资金周转效率，降低垫付资金的压力，其中一个关键点之一就是要强化应收医保款的回款周期分析和管理，具体可从三個方面来进行：

一是要强化内外部的信息沟通，即利用完善的内外部信息沟通协调机制，能够及时发现医院与医疗保险机构之间以及医院内部部门之间存在问题并及时加以解决，从而在缩短返款审核的滞留时间，缩短医保款返款周期，尽快回笼医院所垫付的资金，降低资金压力和财务风险，提高资金使用效率。

二是要从提高医院财务报告信息的真实准确性以及上报效率入手来降低医保款的返款周期，即医院一方面要在会计核算过程中通过各种管控手段来确保财务信息报告的真实准确性，从而避免审核中发现问题进行修改重报，延长返款周期，另一方面则要严格按照医疗保险机构要求，在每月所规定的时间内上报医保患者的汇总和明细报表及其资料，确保所上报信息准确及时，防止报账不及时所带来的审核周期递延而增加医院的资金垫付问题和周转问题。

三是在上述两种方法的基础上，为防止医院出现资金周转问题，建议医院按照历史数据的季度平均数向医疗保险机构申请一定的周转金，以进一步强化医院的资金流动性，从而促使其更为高效的为医保患者提供医疗服务。

（二）从改革收付费方式和强化医保政策培训入手，降低医保违规审核扣除金额

要降低医保违规审核扣除金额，合理降低医院的应收医保款规模，建议从两方面入手：一是从改革收付费方式入手，即尽量采用按疾病诊断相关分组（简称DRGs）的收付费方式，在这种模式下病人所使用的医用耗材、检查检验以及药品等都被视为医疗服务的成本，而不是医院获得收益的方法，从而能够减少医疗保险机构对重复收费、大处方以及变相收费等一些不合理费用的扣除，从而缩小应收医保款的总金额;二是要从强化医院各科室人员对医保政策的培训，并收集相关诉求和建议，及时向医疗保险机构反映意见不统一的扣款金额。

（三）健全财务管理制度和财务内部控制制度

针对应收医保款对医院财务管理和财务内控所带来的不利影响，应从两个方面对其加以健全：一是要落实好三个对账制度，其一是要医院的医保部门要及时与医院的财务部门对账，确保医院信息系统的应收医疗款与同期上报医疗保险机构的统筹挂账金额相符，若存在不相符的要及时查明原因，其二是要建立与医疗保险机构对账的财务管控制度，以尽快明确未收回款项并及时采取对策回收，减轻医院的资金垫付压力，其三是要对对账结果形成记录并予以保存，防止历史遗留问题的形成;二是要在严格落实新修订的《医院会计制度》中对于结算差额的会计处理办法的基础上，在“应收医保款”科目下设置辅助核算，针对不同性质的应收医保款进行详细核算，以做到挂账、回款和对账“三清晰”，减少应收医保款出现问题的概率。

五、结束语

应收医保款作为医院运营管理过程中的一个重要难题，对医院产生了较大的不利影响。本文在总结这些影响的基礎上，分别从三个角度提出了一些较为具体的关于应收医保款管理的对策建议，旨在为医院提升其对应收医保款的管控水平，降低财务风险提供一些思路。

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