经阴道SonoVue 超声造影联合宫腔压力检查对输卵管性不孕的诊断价值

叶细容，刘 佳

（鄂东医疗集团黄石市中心医院，湖北理工学院附属医院超声影像科，湖北黄石435000）

0 引言

不孕是临床上常见妇产科疾病之一，其中约50%是由输卵管因素造成，且随着人们生活饮食改变及近年来晚婚、晚育、人工流产的增多，其发病呈逐年增加的趋势，严重影响患者的生育需求[1]。目前，超声是输卵管性不孕常用的检查方法，随着超声技术的发展，经阴道SonoVue 超声造影因具有操作简单、创伤小、快捷等优点，在临床诊断中的应用日益广泛，但仍有部分患者出现误诊、漏诊[2]。而宫腔压力检查是一种检查输卵管压力的方法，可一定程度反映输卵管情况，近年来被应用于辅助评估输卵管通畅程度中[3]，但关于其联合经阴道SonoVue 超声造影诊断输卵管性不孕的报道较少。对此，本研究通过给予输卵管性不孕患者经阴道SonoVue 超声造影联合宫腔压力检查，探讨二者联合对输卵管性不孕的诊断价值，以更好地为临床诊断该病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1—12 月本院输卵管性不孕患者100 例，年龄20～40 岁，平均（30.57±3.42）岁；体质量指数18.17～28.62 kg/m2，平均（23.67±2.71）kg/m2；不孕时间1～6 a，平均（2.88±0.61）a。纳入标准：经临床症状、实验室、宫腹腔镜下通液检查为输卵管性不孕且不孕时间≥1 a[4]，无经阴道超声造影、宫腔压力检查禁忌证，无精神病病史，患者及家属签署知情同意书。排除标准：有输卵管手术史，有盆腔子宫内膜异位症、盆腔及输卵管微小病变或其他疾病，有心、肝、肾等严重性疾病，伴侣有不育、生殖器官肿瘤等。本研究经伦理委员会审批通过。

1.2 方法

所有患者均由同一组医护人员给予经阴道SonoVue 超声造影、宫腔压力检查，以宫腹腔镜下通液检查为对照。超声造影联合宫腔压力检查：取膀胱截石位，碘伏消毒阴道、宫颈外口，打开宫颈口，置入双腔球囊导管至宫腔底，先将注射器、宫腔压力传感器连接至三腔管，再将三腔管连接至双腔球囊；向球囊注入生理盐水1～2 ml（以下拉可堵塞宫颈内口为宜），启动造影设备（RIC-5-9-D 探头，频率5～9 MHz，美国GE Voluson E8 超声诊断仪），选择输卵管造影模式、图像模式，经三腔管缓慢加压注入3 ml 生理盐水，经三腔管另一管口注入约38 ℃的造影液[2 ml的SonoVue 造影剂（Italy Bracco 公司）+18 ml 生理盐水]；通过超声探头经阴道扫描并观察子宫、双侧附件、盆腔、输卵管显影情况，并实时监测和记录宫腔压力值变化（若出现静脉、淋巴逆流等现象即停止注射，若输卵管显影模糊或推注造影剂时压力较大则增加1～2 次注射后扫查），观察并保存输卵管显影的时间-压力曲线及超声图像。宫腹腔镜下通液检查：在超声造影联合宫腔压力检查7 d 后，取膀胱截石位（患者饮用300～500 ml 生理盐水以充盈膀胱），全麻后，在行腹腔镜检查的同时在子宫内置入导管、宫腹腔镜，并在子宫腔注入10～20 ml 亚甲蓝色素液，观察输卵管中染液走行、盆腔溢入情况。

1.3 观察指标

所有患者的图像均由2 名高年资专业（从事超声诊断5 a 以上且取得相关高级证书）医师进行阅片分析，意见不一时共同商讨后作出输卵管通畅程度的最后诊断。（1）宫腹腔镜下通液标准[5]：通液匀速过输卵管伞端并溢入盆腔为通畅，通液过输卵管伞端速度不均及有少量滞留于输卵管近端但仍可溢入盆腔为通而不畅，通液滞留输卵管近端或壶腹部及在伞端扩张增粗但无盆腔溢入为阻塞。（2）超声造影标准[6]：对比剂注入无阻力、输卵管走行自然且微泡强回声均匀、附件区及盆腔显示高回声为通畅，输卵管超声显影、对比剂注入有阻力、微泡强回声时快时慢、附件区及盆腔高回声少为通而不畅，对比剂注入有阻力且聚集在宫腔内、附件区及盆腔无高回声为阻塞。（3）宫腔压力标准：观察和记录患者对比剂过输卵管时的宫腔压力值，采用ROC 曲线确定通畅与通而不畅、通而不畅与阻塞间的压力临界值。（4）经阴道SonoVue 超声造影联合宫腔压力标准：经阴道SonoVue 超声造影或宫腔压力诊断后，均诊断为输卵管通畅即为输卵管通畅，任一诊断为通而不畅即为通而不畅，均诊断为阻塞为阻塞。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计数资料以%表示，采用 χ2检验，计量资料以±s 表示，采用独立样本t 检验，采用ROC 曲线分析宫腔压力诊断输卵管通畅程度的临界值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管性不孕患者检查情况

宫腹腔镜下通液检查显示，输卵管通畅50 条、通而不畅86 条、阻塞64 条；输卵管通畅患者宫腔压力为（25.42±2.86）kPa，明显低于通而不畅患者的（40.41±4.32）kPa，通而不畅患者宫腔压力明显低于阻塞患者的（51.72±5.47）kPa，差异有统计学意义（F=38.412，P＜0.001）。经阴道SonoVue 超声造影检查显示，输卵管阻塞以对比剂在输卵管远端聚集、未弥散进入盆腔为主，通而不畅以对比剂在输卵管内少量残留、少量弥散进入盆腔为主，通畅以对比剂顺利通过输卵管并进入盆腔为主。典型病例超声造影图如图1 所示。

图1 经阴道SonoVue 超声造影图像

2.2 不同方法对输卵管性不孕的诊断价值

ROC 曲线确定通畅与通而不畅、通而不畅与阻塞间的宫腔压力临界值分别为32、46 kPa，其ROC曲线分析如图2 所示。宫腔压力检查、超声造影及二者联合对输卵管性不孕的诊断结果与效能比较详见表1～4。

图2 通畅与通而不畅、通而不畅与阻塞间宫腔压力临界值的ROC 曲线分析

表1 宫腔压力检查对输卵管性不孕的诊断结果条

表2 超声造影对输卵管性不孕的诊断结果条

表3 超声造影联合宫腔压力检查对输卵管性不孕的诊断结果条

表4 不同方法诊断输卵管性不孕的效能比较%

从表4 可以看出，超声造影联合宫腔压力检查评估输卵管通而不畅、阻塞及总符合率明显高于超声造影、宫腔压力检查单一诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同方法评估输卵管通畅符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

输卵管性不孕是常见的不孕类型，指1 a 内未采取任何避孕措施、性生活正常而没有成功妊娠，多由输卵管不通畅或堵塞而使卵子不能通过所致，严重影响患者的身心健康和生育需求[7-8]。

目前，输卵管性不孕的诊断金标准为宫腹腔镜下通液检查，但其需在全身麻醉下进行，且存在费用高、创伤大、对器官组织刺激剧烈等局限性，不适用于临床早期筛查[9-10]。而超声是临床上常用的影像学方法，具有操作简单、创伤小、快捷、显影清晰等特点，且随着超声技术的发展，通过注射SonoVue 等对比剂以行超声造影，可进一步有效提高图像显影的清晰度，为输卵管性不孕的临床诊断提供更有效的依据[11-12]。但在经阴道SonoVue 超声造影检查过程中，SonoVue 的输注力度常难以控制，较低的注射压力易导致显影效果欠佳，较高的注射压力则易刺激子宫内膜及血管引起子宫或输卵管的收缩而影响SonoVue 在输卵管中的通行，从而导致误漏诊[13-14]。而宫腔压力检测是检查输卵管压力的重要手段，近年来逐渐被应用于评估输卵管疾病中，对输卵管通畅程度也具有一定的评估价值，提示其在输卵管性不孕诊断中也存在重要的参考价值[15]。

本研究宫腹腔镜下通液显示，输卵管通畅50 条、通而不畅86 条、阻塞64 条，表明输卵管性不孕患者多存在输卵管不通畅情况，此结论与Zizolfi 等[7]、陈粉红等[8]研究基本一致。同时，本研究中输卵管通畅患者宫腔压力明显低于通而不畅患者，通而不畅患者宫腔压力明显低于阻塞患者，不同患者经阴道SonoVue 超声造影图像特征存在差异；在评估输卵管通畅、通而不畅、阻塞及总符合率中，宫腔压力检查为92.00%、74.42%、75.00%、79.00%，超声造影为96.00%、81.40%、81.25%、85.00%，提示经阴道SonoVue 超声造影、宫腔压力检查对输卵管性不孕具有良好的诊断价值，此结论与Acharya 等[14]、冼云开等[15]研究相似。这可能是由于输卵管通畅的患者在SonoVue 造影剂注射通过输卵管时能够较为顺利，因此SonoVue 造影剂能够在不产生较大的阻力下较好地进入盆腔。而输卵管通而不畅、阻塞的患者，由于输卵管较不通畅而使SonoVue 造影剂注射通过输卵管会造成一定的障碍，故会使SonoVue 造影剂在产生较大的阻力下才能进入盆腔，且部分输卵管阻塞的患者，还可能由于SonoVue 造影剂不能通过输卵管而使其未弥散进入盆腔并积聚在输卵管远端，从而产生了更大的阻力。此外，本研究将超声造影联合宫腔压力检查评估输卵管通畅、通而不畅、阻塞及总符合率为100.00%、95.35%、93.75%、96.00%，二者联合明显高于超声造影、宫腔压力检查单一诊断，表明二者联合对输卵管性不孕的诊断价值更高，尤其是评估输卵管的通而不畅、阻塞情况。这可能是由于单独宫腔压力检查中，因个体差异较大，且不能像输卵管造影一样具有形象的图像显示，从而导致误漏诊的发生；而单独超声造影中，会受注射压力、患者自身精神因素、造影剂推注时引起输卵管扩张所致的疼痛因素影响[13-14]，使其单独检测具有一定的局限性。而本研究超声造影联合宫腔压力检查中，可能由于实时监测了造影剂注入过程中宫腔压力值的变化，进一步有效地评估了输卵管阻力情况而为输卵管通畅程度提供了更多的依据，从而有助于进一步准确评估输卵管的通畅程度。此外，本研究中不同方法评估输卵管通畅符合率差异无统计学意义，这可能与本研究纳入的病例数较少有关，也可能是由于在推注造影剂进入通输卵管时，未引起宫腔压力值剧烈升高及输卵管扩张等现象，造影剂能较为顺畅地通过，使经阴道SonoVue 超声造影的图像显影较为清晰，从而使经阴道SonoVue 超声造影、宫腔压力检查及二者联合检查均能够有效对输卵管通畅作出诊断。

本研究也存在一定的不足，如本次纳入的病例数较少，且宫腔压力在不同通畅程度输卵管的变化复杂，尚不能代表所有病患情况，故下一步会进行更深入、更大样本的研究。但本研究表明，经阴道SonoVue超声造影、宫腔压力检查对输卵管性不孕具有良好的诊断价值，且二者联合的诊断价值更高，尤其是评估输卵管的通而不畅、阻塞情况，值得临床推广。