不同Stanford分型急性主动脉夹层患者临床特征的对比分析

曾向前

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜并造成中膜分离、沿主动脉长轴方向扩展后形成的主动脉壁二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤［1］。AAD具有起病急、致死率高等特点，但其临床表现缺乏特异性，且不同Stanford分型AAD患者治疗及预后等存在一定差异，因此提高临床对AAD的认识对于早期诊断、治疗AAD具有重要意义。本研究为回顾性研究，旨在对比不同Stanford分型AAD患者的临床特征，以期为临床有效诊治AAD提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016—2018年河南宏力医院急诊科收治的AAD患者33例，其中男24例，女9例，男：女比例为2.67：1；平均年龄（54.5±13.4）岁；有高血压病史者22例；Stanford分型：A型19例，B型14例。Stanford分型标准［1-2］：夹层累及升主动脉者为Stanford A型，夹层仅累及胸降主动脉及其远端者为Stanford B型。本研究经河南宏力医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经主动脉CT血管造影（CTA）和/或经胸超声心动图检查确诊；（2）临床资料完整。排除标准：因中途放弃或转院治疗而临床结局不明者。

1.3 观察指标 对比不同Stanford分型AAD患者一般资料、临床症状、临床体征、辅助检查结果及住院期间死亡情况，其中一般资料包括性别、年龄、发病至就诊时间、既往史（包括高血压、肾衰竭并肾性高血压、马凡综合征、脑梗死、结肠癌等）；临床症状包括疼痛（包括单纯性疼痛和混合性疼痛）、意识障碍（包括昏迷和烦躁）、胸闷；临床体征包括心率、双侧上肢血压（包括收缩压和舒张压）、休克、血压不对称、足背动脉不对称；辅助检查结果包括主动脉反流、心包积液、胸腔积液、颈动脉和/或头臂干受累、腹腔干和/或肠系膜动脉受累、肾动脉受累。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x± s）表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，采用秩和检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 不同Stanford分型AAD患者性别，年龄，发病至就诊时间，有高血压、肾衰竭并肾性高血压、马凡综合征、脑梗死、结肠癌病史及无明确病史者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 临床症状 不同Stanford分型AAD患者胸痛、背痛、腹痛、胸背疼痛、胸腹疼痛、复杂疼痛、迁延疼痛、昏迷、烦躁、胸闷发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表1 不同Stanford分型AAD患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in AAD patients with different Stanford types

表2 不同Stanford分型AAD患者临床症状比较（n/N）Table 2 Comparison of clinical symptoms in AAD patients with different Stanford types

2.3 临床体征 不同Stanford分型AAD患者心率及休克、血压不对称、足背动脉不对称发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Stanford B型AAD患者双侧上肢收缩压、舒张压高于Stanford A型患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 辅助检查结果 Stanford A型AAD患者主动脉反流、心包积液、颈动脉和/或头臂干受累发生率高于Stanford B型患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同Stanford分型AAD患者胸腔积液、腹腔干和/或肠系膜动脉受累、肾动脉受累发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表4 不同Stanford分型AAD患者辅助检查结果比较（n/N）Table 4 Comparison of adjuvant examination results in AAD patients with different Stanford types

2.5 住院期间死亡情况 住院期间Stanford A型AAD患者死亡13例，病死率为13/19；Stanford B型AAD患者死亡2例，病死率为2/14；住院期间Stanford A型AAD患者病死率高于Stanford B型患者，差异有统计学意义（χ2=9.528，P＜0.05）。死亡原因：心肌梗死、心源性休克1例，心律失常、心室颤动1例，心包填塞2例，急性肾衰竭、多脏器衰竭2例，主动脉反流、急性左心衰竭、心源性休克3例，大面积脑梗死、中枢性呼吸循环衰竭3例，急性左心衰竭、麻痹性肠梗阻、多脏器衰竭3例。

3 讨论

AAD发病率较低但起病急、病死率高，据统计，65%～70%的AAD患者死于急性期，50～70岁为该病高发年龄段，男女发病之比为2～3：1［1-2］。目前，AAD的确切发病机制尚不完全清楚，在遗传或代谢异常所致主动脉中层退行性变、囊性坏死、弹性丧失等病理改变基础上，高血压、结缔组织病、动脉粥样硬化及创伤等均可导致AAD［2-5］。本组33例AAD患者男：女比例为2.67：1，平均年龄（54.5±13.4）岁，有高血压病史者22例；但不同Stanford分型AAD患者性别，年龄，发病至就诊时间，有高血压、肾衰竭并肾性高血压、马凡综合征、脑梗死、结肠癌病史及无明确病史者所占比例间无统计学差异；Stanford B型AAD患者双侧上肢收缩压、舒张压高于Stanford A型患者，提示血压升高在Stanford B型AAD的发生发展中具有重要作用，而Stanford A型AAD的发生发展可能与主动脉壁潜在结构异常或缺陷及继发性血流动力学异常有关［6-8］。

AAD患者由于主动脉撕裂开口部位、延伸方向、受累血管或脏器及缺血程度不同而导致临床表现各异［2，9-10］。国内一项包含1 812例AAD患者的多中心研究结果显示，约88.1%的AAD患者发病时有疼痛症状，约70.3%的患者为突发疼痛［2］，但AAD 国际注册研究IRAD研究结果显示，AAD患者常缺乏典型临床症状和体征［11］；此外，31%～39%的 AAD患者在首诊时被误诊［12］，尤其是以急性神经功能缺损等不典型症状为首发表现者［10，13］。本研究结果显示，不同Stanford分型AAD患者胸痛、背痛、腹痛、胸背疼痛、胸腹疼痛、复杂疼痛、迁延疼痛、昏迷、烦躁、胸闷发生率间无统计学差异，但AAD患者疼痛表现复杂多样，其中有AAD典型撕裂、迁延疼痛者仅3例，3例昏迷和1例胸闷患者行辅助检查时发现主动脉异常并行主动脉CTA检查后确诊，1例单纯胸痛患者心电图表现为前间壁ST段抬高、行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后明确诊断。

AAD的诊断主要依靠主动脉CTA、经胸超声心动图、磁共振成像等检查，其中主动脉CTA及经胸超声心动图检查最为常用。研究表明，经胸超声心动图可直观、动态地观察剥脱内膜的漂浮运动（随心动周期在主动脉腔内飘动的条带样强回声）并将主动脉腔分为真、假两腔，而主动脉CTA可多角度、多平面、全方位、直观地显示主动脉情况［2，14］。本研究33例AAD患者均经主动脉CTA和/或经胸超声心动图检查确诊，其中Stanford A型AAD患者主动脉反流、心包积液、颈动脉和/或头臂干受累发生率高于Stanford B型患者，而不同Stanford分型AAD患者胸腔积液、腹腔干和/或肠系膜动脉受累、肾动脉受累发生率间无统计学差异。

有研究表明，累及主动脉主要分支如主动脉根部、冠状动脉、头臂干及颈内动脉、肾动脉等是AAD患者院内死亡的独立危险因素［2，13，15-16］，而由于Stanford A型AAD患者常伴有主动脉根部及心脑等重要供血脏器受累，因此其院内病死率较Stanford B型AAD患者高［14，17］，这也是Stanford分型的意义所在。本研究结果显示，住院期间Stanford A型AAD患者病死率高于Stanford B型患者。

AAD患者自然预后较差，其治疗方法主要包括内科注：1 mm Hg=0.133 kPa；a为χ2值药物治疗、腔内修复术及外科手术治疗，而临床一旦确诊为AAD，应立即给予镇痛、镇静、减慢心率、降压及保持大小便通畅等对症处理，并要求迅速将目标血压控制在100～120/60～70 mm Hg甚至更低，同时静脉使用β-受体阻滞剂以将心率控制在60～70次/min。对于Stanford A型AAD患者，一经确诊则应积极行手术治疗，可根据患者病变部位选择主动脉根部替换术、升主动脉替换术及全主动脉弓替换术等，并注意积极预防夹层破裂、心力衰竭、心包填塞等致命性并发症；对于Stanford B型AAD患者，在内科药物治疗基础上行腔内修复术的临床效果可能优于单纯内科药物治疗［2，14-15，17-18］。

表3 不同Stanford分型AAD患者临床体征比较Table 3 Comparison of clinical signs in AAD patients with different Stanford types

综上所述，AAD病情凶险、进展迅速、致死率高且临床表现复杂，易误诊、漏诊，而不同Stanford分型AAD患者双侧上肢血压、主动脉反流、心包积液、颈动脉和/或头臂干受累及住院期间死亡情况存在一定差异，因此临床医生应积极掌握不同Stanford分型AAD临床特征，以提高AAD的早期诊断、治疗率，降低AAD病死率。

本文链接

主动脉夹层病情凶险、误诊率高，治疗不当可能会造成严重后果，部分以胸痛为主要表现但却可能是主动脉夹层的十大征象包括：①多部位疼痛；②胸痛但心电图无动态演变；③心脏听诊心音钝；④主动脉听诊区可闻及舒张期杂音；⑤心电图示下壁导联 ST 段抬高；⑥胸痛呈间歇性发作；⑦胸痛伴发热；⑧剧痛且血压居高不下；⑨年轻人、体胖并伴高血压病史；⑩四肢脉搏改变、血压不对称。