小儿危重症病例评分联合血清可溶性髓样细胞触发受体1、涎液化糖链抗原-6水平对重症肺炎患儿预后的预测价值研究

彭亮，乔婕，郑成东，黄建玲

肺炎是小儿常见病、多发病，致死率较高。据报道，我国小儿重症肺炎患病率达7%～13%，死亡人数约200万［1］。重症肺炎可导致机体缺氧，易并发脓毒血症、弥漫性血管内凝血、心力衰竭等严重疾病，甚至导致患儿死亡，因此依据病情优化治疗方案对改善患儿预后尤为重要。目前，脑钠肽、D-二聚体、小儿危重症病例评分（pediatric critical illness score，PCIS）等常用于评估重症肺炎患儿预后，但单一指标预测效果欠佳，多项指标联合已成为目前研究趋势［2］。PCIS是评估儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）患儿病情的主要量表，具有操作简单、方便、有效等特点，但不适用于单脏器功能衰竭患儿，且其对疾病的预测价值尚存一定争议［3］。可溶性髓样细胞触发受体1（soluble triggering receptor on myeloid cells-1，sTREM-1）是炎性反应的始动因子，可通过诱导炎性因子生成、影响宿主对微生物的应激反应而导致炎症级联反应放大［4］。血清涎液化糖链抗原-6（krebsvon den lungen-6，KL-6）是细菌性毒素、病毒血症等肺组织炎性反应刺激生成的一种糖蛋白，与肺泡上皮细胞受损程度及再生相关［5］。PCIS及血清sTREM-1、KL-6水平均与肺炎发生发展密切相关，可用于评估肺炎患儿病情。本研究旨在分析PCIS联合血清sTREM-1、KL-6水平对重症肺炎患儿预后的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》［6］中的重症肺炎诊断标准；（2）年龄≤18岁；（3）临床资料完整；（4）PICU入住时间≥24 h，且配合治疗。排除标准：（1）长期接受免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者；（2）合并慢性心功能不全、先天性凝血功能障碍或原发性出凝血疾病者；（3）异物吸入或合并支气管哮喘、结核、支气管肺发育不全者；（4）合并皮肤感染、肠道感染者；（5）过敏体质者。

1.2 研究对象 选取2017年1月—2018年5月三二〇一医院PICU收治的重症肺炎患儿120例，其中男72例，女48例；年龄0.5～14.0岁，平均年龄（1.8±0.5）岁；合并症：心力衰竭41例，脓毒血症31例；疾病严重程度：非危重症（PICS＞90分）63例，危重症（PICS为70～90分）42例，极危重症（PICS＜70分）15例。根据随访3～6个月预后将所有患儿分为预后良好组（痊愈出院或存活且未遗留后遗症，n=75）和预后不良组（死亡或存活但遗留后遗症，n=45）。本研究经三二〇一医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组患儿入院后，常规记录其性别、年龄、病程、血尿常规等基本资料，并针对性给予抗感染、氧气吸入、对症支持治疗等。

1.4 观察指标 （1）收集两组患儿的一般资料（包括性别、年龄、合并症、疾病严重程度等）；两组患儿进入PICU后，24 h监测其呼吸频率、心率、动脉血氧分压、pH值、尿素氮/血肌酐、血钾、血钠、血红蛋白等，并依据测定结果进行PICS。（2）两组患儿进入PICU 24 h内取肘静脉血5 ml，置于抗凝管中，3 000 r/min离心10 min，取上清液。采用放射免疫吸附试验检测血清sTREM-1水平，试剂盒购自美国Abcam公司；采用酶联免疫吸附试验检测血清KL-6水平，试剂盒购自美国赛默飞世尔科技公司，均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x± s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；重症肺炎患儿预后的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；绘制ROC曲线以评价PCIS及血清sTREM-1、KL-6水平对重症肺炎患儿预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料、呼吸频率、心率、PICS及血清sTREM-1、KL-6水平比较 两组患儿性别、年龄、心力衰竭发生率、呼吸频率及心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好组患儿脓毒血症发生率及血清sTREM-1、KL-6水平低于预后不良组，疾病严重程度轻于预后不良组，PICS高于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 多因素Logistic回归分析 以PCIS（赋值：≤79.4分=1，＞79.4分=2）、血清sTREM-1水平（赋值：≤16.9 μg/L=1，＞16.9 μg/L=2）、血清KL-6水平（赋值：≤3.9 U/ml=1，＞3.9 U/ml=2）为自变量，以重症肺炎患儿预后为因变量（赋值：良好=1，不良=2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，PCIS及血清sTREM-1、KL-6水平是重症肺炎患儿预后的独立影响因素（P＜0.05，见表2）。

表2 重症肺炎患儿预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in children with severe pneumonia

2.3 ROC曲线 ROC曲线显示，PCIS预测重症肺炎患儿预后的曲线下面积（AUC）为0.790〔95%CI（0.705，0.874）〕，血清sTREM-1水平为0.803〔95%CI（0.722，0.885）〕，血清KL-6水平为0.764〔95%CI（0.674，0.853）〕，三者联合为0.921〔95%CI（0.873，0.969）〕，见图1、表3。

表3 PCIS和血清sTREM-1、KL-6水平及其三者联合对重症肺炎患儿预后的预测价值Table 3 Predictive value of PCIS，serum levels of sTREM-1 and KL-6，and combination of the above three on prognosis in children with severe pneumonia

图1 PCIS和血清sTREM-1、KL-6水平及其三者联合对重症肺炎患儿预后预测价值的ROC曲线Figure 1 ROC curve for PCIS，serum levels of sTREM-1 and KL-6，and combination of the above three in predicting prognosis in children with severe pneumonia

表1 两组患儿一般资料、呼吸频率、频率、PICS及血清sTREM-1、KL-6水平比较Table 1 Comparison of general information，respiratory rate，heart rate，PICS and serum levels of sTREM-1，KL-6 between the two groups

3 讨论

肺炎发病迅速、治疗难度较大，是导致5岁以下儿童死亡的首要原因。机体感染病原体后开始启动免疫应答，激活大量炎性递质，导致脏器功能损伤，病情恶化，因此炎性因子是评估重症肺炎患儿病情和预后的重要指标［7］。重症肺炎感染病原体种类多，微生物学检测特异性低，且机体免疫应答激活后免疫反应降低，白细胞计数减少，导致炎性反应程度难以判断，因此单一炎性因子对重症肺炎预后的预测价值较低［8］。目前，多项指标联合已成为评估重症肺炎患儿预后的重要方式之一。

PCIS是综合评估呼吸频率、血红蛋白、pH值、血肌酐等临床指标，可反映患儿全身脏器状态，具有操作简单、有效、方便、客观等优势，目前常用于肺炎［9］、手足口病［10］等重症疾病的评估和预后判断。本研究结果显示，预后良好组患儿PCIS高于预后不良组；PCIS是重症肺炎患儿预后的独立影响因素，且其预测重症肺炎患儿预后的AUC为0.790〔95%CI（0.705，0.874）〕，与郭玮等［11］研究结果一致。但PCIS不适用于单个脏器功能衰竭患儿，而重症肺炎患儿脏器衰竭是由单个逐步向多个发展，因此早期应用PCIS预测重症肺炎患儿预后易出现假阳性或假阴性。

sTREM-1是触发受体1的可溶性形式，其表达于巨噬细胞、CD单核细胞和中性粒细胞表面。sTREM-1的分泌及其与受体结合受髓系细胞受体（TREM）调节，可通过诱导下游产物磷酸化、刺激炎性因子释放而导致炎症级联反应放大。李冀等［12］研究发现，社区获得性肺炎进展为脓毒血症时，血清sTREM-1水平升高；范春红等［13］研究发现，重症肺炎患儿血清sTREM-1水平升高；李瑞萍等［14］研究表明，血清sTREM-1水平与重症肺炎患儿急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ评分呈正相关，是患儿死亡的独立危险因素。sTREM-1是评估重症肺炎患儿病情的炎性因子，动态观察其水平变化有助于指导重症肺炎患儿临床治疗和预后判断。本研究结果显示，预后良好组患儿血清sTREM-1水平低于预后不良组；血清sTREM-1水平是重症肺炎患儿预后的独立影响因素，且其预测重症肺炎患儿预后的AUC为0.802〔95%CI（0.722，0.885）〕，提示血清sTREM-1水平对重症肺炎患儿预后具有一定预测价值，但血清sTREM-1水平难以量化感染的严重程度，因此单独用于重症肺炎患儿预后预测具有一定局限性。

KL-6由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌，可作为肺泡上皮细胞损伤程度和再生的评估指标，也是胸腺瘤的特异性标志物［15］。柴玲彦等［16］研究表明，支原体肺炎患儿血清KL-6呈高表达，KL-6与肺组织感染密切相关，因此血清KL-6水平可评估肺部感染程度。郭彩云等［17］研究表明，血清KL-6水平可有效判断病毒性肺炎患儿病情严重程度及评估患儿预后。本研究结果显示，预后良好组患儿血清KL-6水平高于预后不良组；血清KL-6水平是重症肺炎患儿预后的独立影响因素，且其预测重症肺炎患儿预后的AUC为0.764〔95%CI（0.674，0.853）〕，提示血清KL-6水平对重症肺炎患儿预后具有一定预测价值。针对重症肺炎患儿，当病原微生物感染肺组织时肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，代偿性导致KL-6释放并进入肺泡腔，加重炎症，进而导致血管内皮细胞和肺泡上皮损伤，肺泡毛细血管壁通透性增加，而KL-6通过血管壁进入血液而导致血中KL-6水平升高。

本研究结果还显示，PCIS及血清sTREM-1、KL-6水平联合预测重症肺炎患儿预后的AUC为0.921〔95%CI（0.873，0.969）〕，提示PCIS及血清sTREM-1、KL-6水平联合对重症肺炎患儿预后的预测价值较高，究其原因可能为三项指标联合可优劣互补，进而提高重症肺炎患儿预后的预测价值。

综上所述，PCIS及血清sTREM-1、KL-6水平是重症肺炎患儿预后的独立影响因素，且三者联合对重症肺炎患儿预后的预测价值较高；但本研究样本量较小，研究结果有待大样本量的前瞻性、多中心研究进一步验证。

作者贡献：彭亮进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，撰写论文；乔婕进行数据收集、整理、分析，结果分析与解释；郑成东进行论文的修订；黄建玲负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责并监督管理。

本文无利益冲突。