载125I粒子链胃肠管长期留置治疗晚期食管癌的效果

王旭杰，王梓函，程 楷，李春梅，朱宗平，丁月云

(1.青岛市市立医院微创介入治疗中心，2.超声科，3.放射科，4.核医学科，山东 青岛 266000)

我国为食管癌高发国家，每年新发病例约25.8万，位于恶性肿瘤发病率第6位[1]，晚期食管癌患者常伴进食困难。对于不能进食且失去外科手术机会的食管癌患者，外放射治疗、长期留置胃肠管或食管支架为临床常用治疗方法，其中长期留置胃肠管是延续患者生命最常用的无创方法。如何让功能单一的胃肠管具备一定治疗功能，是研究热点。我科将载125I粒子链与胃肠管通过热缩管相结合，并在DSA引导下将其置入胃肠内，探讨载125I粒子链胃肠管长期留置治疗晚期食管癌患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年1月我院收治的伴进食困难的晚期食管癌患者11例，均接受载125I粒子链胃肠管长期留置，其中男8例，女3例，年龄56～81岁，平均(70.0±9.1)岁，TNM分期为Ⅲ期3例、Ⅳ期8例，肿瘤位于食管上段3例、中段5例、下段3例。4例一般情况差(体力状态评分4分)，不能耐受支架置入手术；3例上段食管癌不宜置入食管支架；1例食管支架置入后移位并脱落至胃内，胃镜下取出；3例拒绝接受食管支架置入术。纳入标准：经病理及临床确诊；不适于外科手术切除；拒绝或不适于外放射治疗。排除标准：严重的心肺功能异常；存在食管瘘。

1.2 仪器与方法

1.2.1 载125I粒子链胃肠管制备 首先制备125I粒子(活性0.9 mCi，上海欣科公司)链，将4F导管(引流导管套件内芯导管)头端加热至融化，形成盲端。以放射性粒子治疗计划系统(treatment planning system， TPS)制定粒子植入计划，通过粒子植入套装将既定数量的125I粒子送入导管中，粒子间不添加任何材料，密封导管另一端后制备完毕。固定粒子链，根据术中上消化道造影并结合术前影像学检查，确定125I粒子链在胃肠管上的固定位置。将2条粒子链呈180°相对位置固定，采用手术缝线分别固定粒子链两端及中间位置。裁取1根比粒子链长约2 cm的热缩管，套入并横跨粒子链两端。采用热风枪(120～200℃)加热热缩管3～5 s，至热缩管回缩良好，光滑无毛刺即可，不可过度加热，以防破坏胃肠管强度。

1.2.2 DSA引导下置入载125I粒子链胃肠管 采用Philips FD20 DSA机为引导设备。患者平卧后经鼻孔滴入奥布卡因凝胶，表面麻醉鼻腔及咽部，经鼻孔引入导丝及导管，行食管造影并结合术前CT(Philips Brilliance 64排)确认狭窄段，通过狭窄段后，沿导丝引入制作好的载125I粒子链胃肠管，将附有125I粒子链段准确送至病灶段，粒子链两端均盈余病灶约0.5～1.0 cm，在鼻翼处固定胃肠管，并用记号笔在胃肠管出鼻孔处做好标志，以方便查看胃肠管是否移位。术后观察2～3天，无明显异常如胸痛、吐血、便血等，即可出院。

1.3 疗效评价及随访 记录技术成功率，技术成功的标准为携带125I粒子链胃肠管准确置于食管病灶目标区且鼻饲功能正常。

留置胃肠管2个月后，复诊拔管，收回粒子链并观察粒子链位置、紧固程度、质地等，并交由核医学科处理。

术前及术后2个月采用Stooler分级标准对进食困难程度进行分级，0级能进各种饮食，1级能进软食，2级能进半流质，3级仅能进流质，4级完全不能进食。术后2个月根据手术前后消化道造影结果评价近期疗效，具体评价标准参照文献[2]。术前及术后2个月时检测CT图像食管病变最大层面的管壁厚度，计算管壁厚度收缩率。记录术后2个月内患者出现异物感、疼痛、咳嗽等不良反应情况。

2 结果

11例患者手术均获得技术成功(图1)，成功率为100%(11/11)，2例患者因食管狭窄严重致胃肠管通过困难，后换用管径较细的肠营养管，顺利通过。

术后随访2～6个月，平均(3.27±1.29)个月。其中2例术后接受2个疗程多西他赛/顺铂方案化疗后行食管癌切除术；2例因全身转移、多器官衰竭，于术后3个月死亡，死亡前均能进流质饮食；1例于术后45天自行拔出胃肠管，急诊手术复位胃肠管，继续按要求完成治疗，术后3个月再次出现吞咽困难，随即失访；其余6例至随访结束进食困难均较术后2个月无明显进展。11例于术后2个月复诊拔管并回收粒子链，均未出现粒子丢失、绑线腐蚀断裂、粒子条移位等情况。

术后2个月时11例患者进食困难均获不同程度改善，2例可进普通饮食，9例可进软食或流质饮食，术前进食困难Stooler分级为(3.55±0.52)级，术后为(1.09±0.70)级。治疗有效率为90.91%(10/11)。术后2个月时11例患者胸部CT示食管病变最大层面的管壁厚度均不同程度减小(图2)，由术前的(21.65±4.50)mm降至(11.38±4.20)mm，管壁厚度收缩率(48.89±10.50)%。

图1 患者男，70岁，晚期食管癌，置入载125I粒子链胃肠管 A.术中食管造影示食管中段重度狭窄； B.术后2个月食管造影示胃肠管位置良好

10例患者术中及术后均出现轻度鼻咽部不适及异物感；3例术后出现轻度胸部疼痛或疼痛加重，均在2周内缓解；4例出现胃肠管周围鼻黏膜红肿、糜烂，拔管后均愈合；均未出现食管瘘、病灶出血、纵隔及气管相关并发症。

3 讨论

外放射治疗是中晚期食管癌的首选治疗方法，但食管瘘、放射性肺炎等严重并发症的发生率较高[3]。食管支架及粒子食管支架是不能耐受或拒绝行外放射治疗患者的重要治疗方法，但对于存在以下情况的患者应用受限：①身体状态差，不能耐受食管支架置入手术；②肿瘤位置过高或过低，如病灶位于食管上段，支架置入后异物感强烈，不能耐受；病灶位于食管下段及贲门等位置，支架易出现移位滑脱；③支架置入后压迫气管出现呼吸困难等严重并发症[4-5]。上述患者仅能选择长期静脉营养、胃造瘘或长期留置胃肠管等方法，其中静脉营养具有治疗费用高、护理难度大、营养欠全面等缺点，不宜长期应用；胃造瘘为有创操作，且日常护理较为繁琐；长期留置胃肠管是临床常用且无创、患者易于接受的方法，但具有功能单一，不能治疗肿瘤等缺点。本研究将125I粒子链通过热缩管与胃肠管结合，探讨载125I粒子链胃肠管长期留置治疗晚期食管癌患者的效果。

我国食管癌以鳞状细胞癌为主(90%以上)，其对放疗较为敏感。125I粒子可释放X射线(2 714～3 114 keV)及γ射线(3 515 keV)，破坏肿瘤细胞及间质细胞的DNA双链，使肿瘤细胞失去增殖能力，并可诱导其凋亡、坏死[6]。125I粒子因其安全性较高、效果良好，已广泛应用于食管癌、胃癌等消化系统肿瘤的治疗，并取得良好效果[6-8]。2015年杨敏捷等[9]研究指出125I粒子条应紧贴于病灶，粒子条的长度应稍大于恶性梗阻段长度。马宪友等[10]特制食管内125I粒子链，并应用于晚期胸部恶性肿瘤进食困难患者，结果显示疗效显著，且创伤小，有长时间维持进食通畅的可能。

图2 患者男，65岁，晚期食管癌，置入载125I粒子链胃肠管 A.术前胸部CT示食管肿瘤，管壁明显增厚； B、C.术后1个月(B)、2个月(C)食管同区域管壁厚度减小，粒子链排列良好

结合上述研究成果，本研究将125I粒子制成粒子链，通过热缩管将其附着于胃肠管管壁外，在DSA机引导下，将携粒子链胃肠管精确置于食管癌病灶位置，对病灶进行精准且有计划的持续低剂量近距离放疗。根据患者术前胸部CT，并以TPS[11]对粒子链排列方式进行数据模拟计算，设定处方剂量为70 Gy，将活度为0.9 mCi的125I粒子制成双条无间隔粒子链并呈相对180°固定于胃肠管的方案，粒子链长度超过病灶两端各0.5 cm，治疗时间设定为2个月，以确保在安全范围内使病灶接受到足够照射剂量。晚期食管癌伴进食困难患者因食管狭窄程度较重，胃镜通过狭窄段往往较为困难，胃镜下胃肠管置入难度较大，故本研究采用DSA引导下置管，胃肠管置入的同时行实时食管造影，有利于粒子链精确定位，且导丝、导管直径较细，更容易通过狭窄段，本研究患者手术均获得技术成功，技术成功率为100%(11/11)。11例患者均在术后2个月行食管造影，有效率为90.91%(10/11)，仅1例患者治疗前后食管造影无改善，考虑为局部肿瘤厚度超过粒子链有效治疗范围导致局部肿瘤控制效果差。

回顾相关研究，粒子链固定多采用直接绑线固定方式，而在实际操作中，该方法因表面粗糙、粒子链两端不能紧密贴合胃管形成勾刺或管径过粗等原因，术中易发生置入困难，患者异物感强烈，甚至造成食管黏膜损伤出血等，后期还易发生绑线腐蚀断裂、粒子链脱落移位等。本研究采用医用级热缩管结合绑线包裹固定的方法，术中所采用的医用级硅胶热缩管具有对人体无毒、表面光滑、质地柔软坚韧、耐腐蚀、对γ射线无遮挡等优点；该热缩管在120～200℃下，管径缩小，可缩至2 mm左右，加热后可完全包裹粒子链及胃肠管，表面光滑且管壁薄，收缩后厚度仅为0.7 mm，几乎不增加胃肠管厚度，促进胃肠管通过重度狭窄段，显著减少患者术中异物感；绑线完全被热缩管包裹，减少消化液对其腐蚀，抑制绑线断裂的发生。本组11例患者均于术后2个月拔除胃肠管，均回收粒子链，胃肠管因消化液腐蚀，均出现不同程度颜色加深，质地变硬，以胃肠部分为著，但固定用热缩管均包裹严密，表面光滑，质地及机械强度较置入前无明显改变，所附粒子链均未出现粒子丢失、绑线腐蚀断裂、粒子条移位等情况。

本研究中11例伴进食困难的晚期食管癌患者术后2个月进食困难均获改善，患者的生存质量提高，甚至再次获得外科手术机会，治疗有效率达90.91%(10/11)；均未见食管瘘、出血等严重并发症。上述结果提示载125I粒子链胃肠管长期留置治疗晚期食管癌的效果较好。但本研究尚处于初步探索阶段，存在许多不足和改进之处，一方面，粒子链放射剂量缺乏精确计算，如局部肿瘤厚度超过粒子链有效治疗范围导致局部肿瘤控制效果差；另一方面，病例的选择标准不规范、病例数量少、患者中远期受益情况资料过少等，仍需完善。