“三医联动”背景下的医疗保险制度改革

彭黎露　胡海波

[摘要] “三医联动”改革是我国在“十三五”期间进行卫生医药体制改革的根本方针，该文分析了目前国家大力推行“三医联动”改革的背景下，医疗保险制度改革是如何发挥其基础核心作用的，并逐一剖析了医保管理与统筹制度改革、医保支付方式改革及医保参保方式改革的目的、手段及意义。

[关键词] 三医联动;医疗保险;医保改革

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）08（b）-0177-02

“三医联动”是指医保、医疗、医药三个领域的共同改革，是我国在“十三五”期间进行医药卫生体制改革的根本方针，是我国政府对医疗改革策略的指导政策，对于深化医药卫生改革，推进改革进程具有战略意义。2015年10月召开的十八届五中全会将“三医联动”改革上升为国家级战略政策，随后在2016年6月国家人社部发布了具体的“三医联动”改革策略内容，2017年1月由国务院经《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）确定了三医联动为深化医药卫生体制改革的基本原则[1]。

2016年人社部印发了《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，该策略指出，我们要积极发挥医疗保险在医改中的基础作用，深化其统筹地位;并且把支付方式改革作为医改的重心，与公立医院改革、医药价格改革等各方建立联动;推进管理机制推陈出新，适应当今的信息时代，利用医疗保险统筹的大数据，大力推广智能监控措施，尽可能提高医保的管理及服务水平[2]。该文针对目前“三医联动”背景下医疗保险制度方面的改革措施作一论述。

1  醫疗保险的运行机制

医保是购买医疗服务的最主要群体，具有非常重要的基础作用，是“三医联动”改革的核心部分，其变动将直接影响医院发展能力和医生收入高低[3]。医保运行机制由下面4个部分组成：管理、监督、资金筹集、资金使用。其中“管理”是核心部分，我们需要通过其来设立具体的监督机制、规划如何筹集资金以及如何使用资金（如图1）。

医改施行以来，我国医疗总费用出现了超越常规的快速增长。这间接反映了目前医保制度存在的问题，特别是医保资金的使用和资金管理机制方面。

2  医保管理及监督体制改革

医保管理是指通过某些程序或机构，采取一些手段对医保活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程，主要是指医疗保险行政与服务管理的组织制度[4]。医疗保险监督是指享有监督权的机构，依据法律及法定程序对医疗保险系统中各个机构的行为进行监控的过程，属于综合管理。医疗保险运行机制的自我完善、运行过程中非正常状态的发现纠正及危机预警、社会成员医疗保障权益的维护等，均需要医疗保险监督机制来执行。其目标应当是在保障人们基本医疗需要的同时，控制费用。现阶段，保护被保险人的合法权益是保险监督的首要目标。

医疗保险监督的主要对象包括参保单位、定点医疗机构、参保人、医疗保险机构，其主要有制约、参与、预防和反馈4个功能，监督方式分为一般监督、专门监督、职能监督和社会监督。目前监督重点主要是通过对医疗服务加强管理，有效的控制费用。

3  医保支付方式改革

医保存在着区别于其他社会保险的特殊性，即保险经办机构必须借助于医疗机构所提供的医疗服务间接的向参保人提供保险服务。这牵涉到医疗双方的道德风险问题。医疗方的道德风险是指为了更多获得医保报销而产生过度医疗行为;患者方的道德风险是指因花的不是自己的钱而产生过度需求的行为。这种情况导致医疗行为变质，资源浪费。西方国家医改趋势是职能转变和付费改革，付费方式从后付费向预付费转变，其改革的理论和实践对我国医改具有重要的借鉴价值。

医保付费方需要通过合理的机制对医生的诊疗行为进行规范，包括行为约束和正向激励两个方面，既要保证医疗服务质量又要做到合理控制费用。其中预付费制度是一项主要的改革措施，是指在产生医疗费用之前，医保部门按照其与医疗机构的协议标准，根据病种或其他规范预先支付固定额度的医疗费用，在部分医疗行为结束后再按照实际情况变化去调整，包括总额预付、按人头定额支付、按病种支付等[5]。2016年人社部提出“三医联动”改革，全面推进付费总额控制，积极推动病种分组付费的应用。医生制定诊疗方案时必须考虑预算，促进医生选择最小医疗服务要素。但该方式也存在许多问题，对一些疑难重症和需要大量投入医疗要素的患者，可能无法获得基本的医疗服务质量。当前我国医疗保险基金管理效率不够高，故预付费前提下的医疗服务质量还需要通过制定一系列行业标准来实现监督调控。

支付方式改革是我国目前医改的重中之重。我们要把握好付费总额的控制，结合医保基金的预算管理，积极推行按病种、按人头等付费方式，大力推广按病种分组付费（DRGs），不断探索总额控制与点数法的结合，建立全新的复合式付费方式。目前总额预付下的按疾病诊断相关分组付费方式（DRGs-PPS），可以在保障医疗质量的基础上，很好地控制医疗费用并提高医院的管理效率，还可以利用病例组合难度系数（CMI：客观反映医疗技术难度与诊疗风险）来管理医疗服务，既可约束医生追逐利益的行为，也可激励医生收治疑难危重患者，提高诊疗水平[5]。

4  医保参保方式改革

我国医保支出需求增加，在人均收入增长速度不能跟上医疗卫生人均支出增长速度的情况下，势必导致财政收支危机。同时这个问题还围绕医保双方逆向选择问题展开，即投保人的逆向选择和保险人的逆向选择。一般疾病的高风险人群会因保费低廉而回报较高而具有投保意愿，疾病的低风险人群则因为往往拒绝投保，因为保费与回报相比相对较高。但是施行医保的基础就是通过疾病的低风险人群保障高风险人群，故这种逆向选择将导致医保体系的建立和维持都产生困难和阻碍。

目前改革的趋势是全民医保。我国目前推行医疗保险制度全覆盖，解决了医疗保险的受益人口数目问题，但是收益人群的报销比例相对较低，故此我们需要对不同的医保制度进行加快整合，在实行个人缴费的方式同时，加强与政府补助相结合，加强集体、单位以及其他社会组织给的资助，经过不同的多元化渠道来进行医保资金筹集。保险类型不同，其支付人群在购买相同的医疗服务时需要支付和实际支付的价格也将有显著不同，医保改革过程中，我们需要更加科学的方式，针对不同的人群进行鉴别，使不同人群在不同保险类型之间的流动性增加[6]。在医疗保险制度全覆盖之后，下一步的改革方向应当是向比较特殊的疾病种类进行一定程度的倾斜，加大其报销比例，如糖尿病、恶性肿瘤、肾病等[7]。同时，应将改善和提高居民健康状况作为一项重大而长远的目标，提高人民群众的保险意识。可对城镇居民医保和新农村合作医疗这两种医保类型的缴费标准相差大的地区，采取不同缴费方式和额度的办法，实行“收支两条线”的特色管理方案。

5  医疗与医保、医药与医保之间关联机制分析

医保项目是指医生作为医疗主体，根据患者的疾病和病情严重程度实施的、大部分由医疗保险费用支付的治疗、检查及各类医疗设施使用等[8]，故医疗主导医疗保险项目的支出及决定了医疗保险基金的使用。这种模式决定了医院及医生拥有主导权，医疗方才是“三医联动”改革的统领，医疗卫生领域内的一切改革都必须以医院及医生的改革为前提。限定医院合理的利润区间，实行医院单次门诊限额免费制度，医药分开，切实提高医务人员的薪酬待遇，推进以大医院为统领的分级诊疗制度建设，以医疗改革带动医药、醫保改革，才能逐渐解决群众看病难看病贵的问题。

6  总结与展望

综上所述，“三医联动”改革是目前国家医改的重点，以全民健康覆盖为目标，以公平和效率为基本理念，以政府和市场为基本手段，以治理逆向选择和道德风险为重点方向，以构建利益相关者良性互动的机制为主要路径，在改革的过程中，需要确定医疗方的主体地位，以医保改革为基础核心，围绕全民健康覆盖的目标设计，不断深化“三医联动”改革，不断研究和探索，通过理论研究和积极实践，以“三医联动”改革推进我国医疗卫生事业的可持续发展。

[参考文献]

[1]  赵云.西方发达国家“三医”联动改革的探索与实践[J].中国卫生事业管理.2018，1（355）：3-5，53.

[2]  国务院办公厅.深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务[N].医药卫生报，2016-04-27（1）.

[3]  张驰，张晔.新三医联动运行机制研究[J].卫生经济研究，2017，8（364）：25-28.

[4]  徐爱荣.保险理财学[M].上海：复旦大学出版社，2009.

[5]  廖藏宜.医疗保险付费对医生诊疗行为的激励约束效果—经济学解释与政策机制[J].财经问题研究，2018，3（412）：28-37.

[6]  朱晨，刘晓鸥，连大洋，等.公共医疗保险对中国劳动者就业及收入的影响[J].经济理论与经济管理，2017（5）：78-89.

[7]  谢远涛，杨娟.医疗保险全覆盖对抑制因病致贫返贫的政策效应[J].北京师范大学学报：社会科学版，2018，4（268）：141-155.

[8]  高和荣.以医疗为中心的“三医”联动改革：路径与策略[J].南京社会科学，2018（7）：65-71.

（收稿日期：2019-05-14）